重症监护病房的医院感染管理

第三节　重症监护病房医院感染的预防措施

一、合理空间布局

重症监护病房的医院感染的预防与控制工作能否顺利而有效的实施，与重症监护病区空间布局密切相关。目前，国内有的医院的重症监护病房是在旧病区基础上改建而成的，因此，在空间布局方面存在诸多弊端。一般而言，重症监护病区的空间结构需要在建设初期给予科学和周密的设计，除建筑设计外，还需要有重症监护病房的管理者参与室内设计，以求满足医院感染控制需要。理想的ICU室内布局应达到流程合理，分区明确，区间标识醒目。

1．人流通道　分为患者通道和工作人员通道，二者应分别通行，各通道需设有缓冲区，缓冲区内设有风淋装置，用以人员通过时和通过后的消毒。

2．物流通道　分为污染物和清洁物品传递通道。尤其需要设有患者体液排放通道，凡由患者污染或由患者体内排放的体液，包括尿液、粪便、引流液等均为污染物品，原则上需要就近排放与处理，即最大限度减少因向外传递过程中而导致的空间污染。

3．清洁区、半污染与污染区　工作人员休息区为清洁区，监护区及污染物品处理区为污染区，治疗室、会诊室或病历讨论室应为半污染区。三区要严格划分，进出三区应分别着装要求。

4．监护区与贮物区　监护区视野应开阔，护士站或监护台应位于监护区中央区域，中央监护区与患者病床之间不应留有视野死角，且需保持最小巡视半径，以便于抢救工作实施与展开。每张监护床均应配有洗手池和污染物品排放口和医疗垃圾排放桶。

5．探视区　为防止交叉感染，患者家属探视区应与患者监护区相互隔开。目前，许多医院通过家属探视环廊满足家属探视需求。但此种环廊难以满足家属与患者之间亲情交流的需要。此外，也有医院安装可视对讲系统，以解决患者与家属之间的语言交流。如安排患者家属探视，则应严格限制探视时间，一般为15～30min。

6．层流净化设备　重症监护室与现代手术室和新生儿室一样，均应设有层流净化室，以备特殊感染保护性治疗之用。

二、完善监控体系

医院感染监测是指长期地、系统地、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生和分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关单位和个人，为医院感染的预防控制和宏观管理提供科学依据。重症监护病房的医院感染监控与管理工作涉及面广，任务繁重，单靠医院感染控制部门进行管理是远远不够的。在重症监护病房中，对危重病人的抢救能否及时到位固然重要，但医院感染管理也不容忽视。尤其需要建立和完善由医院多部门统一协作和共同参与医院感染的质量监控体系，其职能主要是对重症监护病房的医院感染控制工作进行技术指导、检查监督、决策建议，从而进一步提升医院感染管理质量。组成医院感染监控体系的职能部门有医务部、护理部、后勤保障部门及药械科。此外，各科室必须设立重症监护室的医院感染质量监督专职人员。专职人员应认真学习医院感染管理法规、政策及多方面的知识，熟练掌握微生物学、感染病学、流行病学、抗感染药物应用等相关领域的知识，定期对本病房内部的医院感染工作进行回顾和总结，提出完善意见和建议，写出书面报告，呈交医院感染相关管理部门，以便医院感染监控体系掌握本病区抗生素使用情况、病原学产生和医院感染性疾病发生发展趋势。总之，医院感染的质量管理是一项具体而长远的系统“工程”，这项“工程”需要持续改进，不断完善，在重症监护病房的建设中不可或缺。

三、保障充足人力

由于重症监护病房集中监护的均为危重患者，其抢救任务重，医疗护理工作量大。因此，提高重症监护病房的工作质量的重要保证之一是具备充足的人力保障，尤其是护理人员。国外重症监护病房的护患比基本保持在3∶1～4∶1，而国内多数医院的重症监护病房难以满足或达到此标准，基本保持在2∶1～2．5∶1，由此导致的不良影响是使护理工作忙乱无序，基础护理不到位，护理人员在忙于完成护理操作及各项处置外，很难有效落实和执行医院感染管理的相关规定，尤其是洗手消毒制度。因此，重症监护病房配备合适比例的充足人力，对控制医院感染尤其重要，不可忽视。

四、合理使用抗生素

大量研究证实，医院感染的发生概率和抗生素使用不当与滥用抗生素密切相关。重症监护病房的患者均需要应用抗生素治疗，而且对于感染严重或多重感染者常联合应用多种抗生素，这使得重症监护病房患者时刻面临滥用抗生素或体内菌群失调的危险。因此，在应用抗生素过程时，应基于两个方面：即有无抗生素应用指征和抗生素选用品种及给药方案是否正确、合理。护士在执行医嘱时要掌握合理用药的时间、用法或药物配伍禁忌，根据药物的半衰期决定给药时间。

五、规范侵入性操作流程

重症监护病房的患者几乎均存在实施侵入性诊疗操作的可能性，而且远大于普通病房。据黄郁竹等人的报道，在1　065例患者中，未行介入性诊疗的病人只有127例，其中发生医院感染的5例（3．94%）；而接受侵入性诊疗的患者达938例，其中有83例（8．85%）发生过医院感染，显著高于未行侵入性诊疗者。同时，医院感染发生率伴随着侵入性操作的重复概率的增加而提升。由此说明，重症监护病房的侵入性操作是发生医院感染的危险因素之一，需引起医院感染管理者的高度重视。在重症监护病房中，侵入性操作几乎每天发生，因此，有效降低侵入性操作引起的医院感染的发生是提高危重患者抢救成功率的重要保证。随着现代科学技术的飞速发展，大量新的医疗设备与仪器不断应用于危重病人的诊疗与监护过程中。其中，包括许多需要进行侵入性操作，如气管插管、深静脉置管、有创血流动力学监测、心脏起搏器的置入、各种引流管的留置、各种腔镜的应用等，而这些侵入性操作有许多为新业务、新技术，其操作规程还缺乏循证医学支持，有的操作规程或操作指南甚至仍在探讨中。因此，为了有效控制医院感染的发生，需要针对每一项侵入性操作的诊疗项目操作流程进行认真仔细和科学实验性的研究，以探讨降低因侵入性操作而引发的医院感染。

六、加强医护人员在职培训

所有重症监护病房的从业人员除具备相应的专业技术知识外，还必须接受消毒灭菌、无菌操作和隔离技术及相关知识的培训，这是有效控制医院感染的必要环节。医院感染管理部门（或小组）负责对医护人员培训。培训要求有计划、分层次和系统且不间断。即每年制定医院感染防控的教学计划，有针对性对不同层次的人群进行授课，而这种培训需要连续不间断地实施。培训内容包括有与医院感染相关的法律、法规、制度、规范与要求、专业技术知识等。培训要求全体人员参加，定期实施考核，同时还需将医院感染知识的培训与医德规范教育相结合，教育医护人员自觉地培养慎独意识和慎独行为，严格执行消毒隔离制度，提高全员医院感染监控意识，使医院感染降至最低，保证重症监护病房各项工作制度在良好的惯性运行中。

七、重视基础护理管理

大量的调查性研究表明，医院感染的高发部位主要为呼吸道、泌尿道和血液，其次还有消化道、伤口及皮肤感染。而发生在主要部位的医院感染，除为内源性因素外，主要是医源性感染所导致的。重症监护室患者病情重，其全部基础护理和生活护理均由护士完成，因此，降低重症监护病房的医院感染发生率，必须重视重点部位的护理管理，从提高基础护理和生活护理过程中的环节质量抓起。

1．呼吸道管理　呼吸道的医院感染发病率占首位，这主要是由于重症监护病房的病人病情重、长期卧床、甚至开放气道，患者呼吸道自清作用减弱或消失，一旦遇到医源性因素影响，则极易发生呼吸道医院感染性疾病，如呼吸机相关肺炎、吸入性肺炎等等。因此，应从以下几个方面加强危重患者的气道管理。

（1）及时清除气道痰液：鼓励或协助卧床患者更换体位和被动咳嗽、咳痰，加强叩背，对丧失自主咳痰能力者，给予人工吸痰。

（2）保持气道湿化：对于建立人工气道者，应根据痰液黏稠度酌情给予定时气道内滴注无菌生理盐水。

（3）严格无菌操作：凡接触气道的操作均要严格无菌操作规则，吸痰管一次一用，必要时选择密闭式吸痰管，吸口腔和吸气道的吸痰管要分开；氧气湿化瓶每日定时更换，用后终末消毒，清洁干燥保存；湿化液用无菌水；雾化罐口含嘴或连接管一人一用一消毒。

（4）保持气囊封闭状态：对于有人工气道者，经常检查气囊是否漏气，始终保持气囊适当的压力，开放气囊前必须清理口腔，并尽量吸出咽部分泌物。

（5）防止呼吸机冷凝水误吸：定时检查呼吸机管道中的冷凝水，及时倾倒，翻身前首先倾倒呼吸机管道中的冷凝水。

（6）定时更换呼吸机管道：目前，对呼吸机管道更换时间的研究各有不同的结果，但多数主张7d更换。如呼吸机管道被痰液或分泌物污染则应立即更换。

2．泌尿道护理　泌尿道感染占医院感染的第二位。要保持尿道口及周围皮肤清洁干燥；每日用温开水冲洗会阴部；尿道口要用碘仿消毒；接尿袋每日更换；各连接处衔接紧密；防止尿液倒流；尽量减少留置尿管的机会；定期留尿液做细菌学培养；鼓励或给予患者多饮水，以起到冲洗尿道细菌的作用。

3．口腔护理　很多研究显示了上下气道感染细菌的一致性，说明加强口腔护理对预防医院感染具有重要的意义。因此，要定时做咽拭子，监测口腔菌群状态，根据监测结果选择口腔漱口液或护理液。要保持口腔持续清洁状态，随时清洁口腔分泌物。对于经口气管插管者，要每日更换牙垫，冲洗口腔。

4．各种管道护理　重症病人留的各种管道也是导致医院感染的直接因素，而导管相关感染常常威胁到患者的生命。因此，要保持各种导管的通畅，固定完好，对穿刺点应定时消毒。对于静脉输液管道（如深静脉置管）与输液器的连接处，应每日消毒，并用无菌敷料包扎，尽量减少开放管道的概率。各种管道拔出后，应在无菌状态下留管道尖端进行细菌培养。