糖尿病酮症酸中毒胰岛素怎么用

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致使血糖增高、尿糖增加的一种病症。

糖尿病可分为：①1型（胰岛素依赖型）糖尿病。98%儿童期糖尿病属此类型，必须使用胰岛素治疗。②2型（非胰岛素依赖型）糖尿病。儿童发病甚少，但由于近年来儿童肥胖症明显增多，于15岁前发病者有增加趋势。③其他类型。包括青年成熟期发病型（matruity-onset diabetes of youth，MODY）、继发性糖尿病（如胰腺疾病、药物及化学物质引起的糖尿病）、某些遗传综合征伴随糖尿病等。儿童糖尿病易并发酮症酸中毒而成为急症之一，其后期伴发的血管病变，常累及眼和肾脏。我国儿童糖尿病发病率低于欧美国家，但伴随着我国社会经济发展和生活方式的改变，儿童糖尿病亦有逐年增高趋势。本节重点介绍1型糖尿病。

【病因】　1型糖尿病的发病机制迄今尚未完全阐明，目前认为与遗传易感性、自身免疫及环境因素等密切相关。

1．遗传易感性　1型糖尿病为多基因遗传病。

2．自身免疫　研究发现1型糖尿病患儿的胰腺有胰岛炎的病理改变，同时检测到多种自身抗体，并已证实这类抗体在补体和T淋巴细胞的协同下具有的胰岛细胞的毒性作用。新近的研究证实细胞免疫异常在1型糖尿病的发病中起重要作用，最终导致胰岛组织β细胞的破坏。免疫系统对自身组织的攻击可认为是发生1型糖尿病的病理生理基础。

3．环境因素　除遗传、自身免疫因素外，尚有外来激发因子的作用，如病毒感染（风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等）、化学毒素（如亚硝胺等）、饮食中某些成分（如牛奶蛋白）、胰腺遭到缺血损伤等因素的触发。

综上所述，推测1型糖尿病的发病是由于某些HLA型赋予了机体对自身免疫疾病的易感性，病毒感染或其他因子则触发易感者产生有细胞和体液免疫都参与的自身免疫过程，最终破坏了胰岛β细胞，使分泌胰岛素的功能降低以致衰竭。

【发病机制】　人体中有6种涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中胰岛素为唯一促进能量储存的激素，其他5中激素在饥饿状态时促进能量的释放，因此称为反调节激素。1型糖尿病患儿胰岛β细胞被破坏，而分泌胰高血糖素的α细胞和其他细胞相对增生，致使胰岛素分泌不足或完全丧失是造成代谢紊乱的主要原因，同时由于胰岛素不足而使反调节激素分泌增加更加剧了代谢紊乱。

胰岛素具有促进葡萄糖、氨基酸和钾离子的膜转运，促进糖的利用和蛋白质合成，促进肝、肌肉和脂肪组织贮存多余的能量，抑制肝糖原和脂肪的分解等作用。当胰岛素分泌不足时，使葡萄糖利用减少，而增高的胰高血糖素、生长素和皮脂醇等又促进肝糖原分解和糖异生作用，脂肪和蛋白质分解加速，使血糖和细胞外液渗透压增高，导致渗透性利尿，患儿出现多尿症状，可造成电解质紊乱和慢性脱水，作为代偿，患儿渴感增加，饮水增多；同时由于组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食；由于蛋白质合成减少，使生长发育延迟和抵抗力降低，易继发感染。胰岛素不足和反调节激素的增高也促进了脂肪分解过程，使血循环中脂肪酸增高，大量的中间代谢产物不能进入三羧酸循环，使乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮酸等酮体长期在血中堆积，形成酮症酸中毒。酸中毒时CO2严重潴留，导致呼吸中枢兴奋而出现不规则的深快呼吸，呼气中含有丙酮产生的烂苹果味。同时，水、电解质紊乱及酮症酸中毒等代谢失衡最终可损伤中枢神经系统功能，严重可导致意识障碍或昏迷。

【临床表现】　儿童糖尿病起病较急剧，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降，即三多一少。但婴儿多饮、多尿不易被察觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。学龄儿可因遗尿或夜尿增多而就诊。年长儿可表现为精神不振、疲乏无力、体重逐渐减轻等。

有40%患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒，常由于急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等而诱发，且年龄越小者发生率越高。伴酮症酸中毒患儿除多饮、多尿、体重减少外，还有恶心、呕吐、腹痛、食欲缺乏，并迅速出现脱水和酸中毒征象；皮肤黏膜干燥、呼吸深长、呼气中有酮味，脉搏细速、血压下降，随时可出现嗜睡、昏迷甚至死亡。

体格检查除发现体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时出现呼吸深长、脱水症和神志改变。病程长，血糖控制不佳，则可出现生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾衰竭。还可导致白内障和视网膜病变，甚至失明。

儿童糖尿病有特殊的自然病程：

1．急性代谢紊乱期　从出现症状到临床确认，时间多在1个月以内。20%表现为糖尿病急性酮症酸中毒；20%～40%表现为糖尿病酮症；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。

2．暂时缓解期　75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期。此时胰岛β细胞分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0．5U／kg以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。

3．强化期　经过缓解期后。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情甚稳定，胰岛素用量较大。

4．永久糖尿病期　青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病期。

【辅助检查】

1．尿液检查

（1）尿糖：尿糖定性一般阳性。在用胰岛素治疗过程中，应监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。一般治疗开始时分段收集晨8时至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨8时的尿液，以了解24h尿糖的变动情况。餐前30min排空膀胱，再留尿检查尿糖更利于胰岛素剂量的调整。

（2）尿酮体：糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。

（3）尿蛋白：监测尿微量白蛋白，可及时了解肾脏的病变情况。

2．血液检查

（1）血糖：空腹全血或血浆血糖浓度分别≥6．7mmol／L、7．8mmol／L（120mg／dl、140mg／dl）；或当患儿有“三多一少”症状、尿糖阳性时，其任意血样（非空腹）的血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl）者即可诊断为糖尿病。

（2）血脂：血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加。治疗适当时则可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于判断病情控制情况。

（3）血气分析：酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH＜7．30，HCO3＜15mmol／L时，即有代谢性酸中毒存在。

（4）糖化血红蛋白：血红蛋白在细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白（HbA1c），其量与血糖浓度呈正相关。正常人HbA1c＜7%，治疗良好的糖尿病患儿应＜9%，如＞12%时则表示血糖控制不理想。因此，HbA1c可作为患儿近期病情是否得到满意控制的指标。

3．葡萄糖耐量试验　本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿。试验方法：试验当日自0时起禁食。清晨口服葡萄糖（1．75g／kg），最大量不超过75g，每克加水2．5ml，于3～5min内服完；口服前（0min）及口服后60min、120min和180min，分别测血糖。结果：正常人0min血糖＜6．7mmol／L，口服葡萄糖后60min和120min后血糖分别低于10．0mmol／L和7．8mmol／L；糖尿病患儿120min血糖值＞11mmol／L。试验前应避免剧烈运动、精神紧张，停服氢氯噻嗪、水杨酸等影响糖代谢的药物。

【诊断和鉴别诊断】　典型的病例诊断并不困难。对有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿；或有糖尿家族史者；或有不明原因的脱水、酸中毒的患儿都应考虑本病的可能性，避免误诊。本病应与下列情况相鉴别。

1．其他还原糖尿症　尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏式液呈色，用葡萄糖氧化酶法检测尿液可以鉴别。

2．非糖尿病性葡萄糖尿　如先天性代谢病Fanconi综合征。

3．婴儿暂时性糖尿　病因不明，可能与患儿胰岛β细胞功能发育不够成熟有关。多在出生后6周内发病，表现为发热、呕吐、体重不增、脱水等症状。血糖增高，尿糖及酮体阳性，经补液等一般处理或给予小量胰岛素（1U／kg）即可恢复。对这类患儿应进行葡萄糖耐量试验和长期随访，以与胰岛素依赖型糖尿病鉴别。

4．其他发生酸中毒、昏迷的疾病　如尿毒症、感染中毒性休克、低血糖症、急腹症、颅内感染、重症肺炎等。

【治疗要点】　糖尿病是终身的内分泌代谢性疾病。其治疗是综合性的，包括胰岛素治疗、饮食管理、运动及精神心理治疗。治疗目的是：消除高血糖引起的临床症状；积极预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢紊乱，力求病稳定；使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；预防并早期诊断并发症。

1．胰岛素治疗　胰岛素是治疗胰岛素依赖型糖尿病最主要的药物，胰岛素的种类、剂量、注射方法都与疗效有关。新诊断的患儿，开始治疗一般选用短效胰岛素（RI），用量为每日0．5～1．0U／kg。分4次于早、中、晚餐前30min皮下注射，临睡前再注射1次（早餐前用量占30%～40%，中餐前20%～30%，晚餐前30%，临睡前10%）。根据血糖调整胰岛素用量。

2．饮食管理　糖尿病的饮食管理是进行计划饮食而不是限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重。根据患儿年龄和饮食习惯指定每日的总能量和食物成分，以维持正常血糖和保持理想体重。全日热卡分配为早餐1／5，中餐和晚餐分别为2／5，每餐中留出少量（5%）做餐间点心。饮食中能源的分配为：蛋白质15%～20%，糖类50%～55%，脂肪30%。

3．运动治疗　通过运动增加葡萄糖的利用，利于血糖控制。运动的种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排，有人主张1型糖尿病的学龄儿童每天都应参加1h以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食调节，运动前减少胰岛素用量或加餐，固定每天的运动时间，避免发生运动后低血糖。

4．糖尿病酮症酸中毒处理　酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制订综合治疗方案。

（1）液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量为100ml／kg，可按此计算输液量，再加继续丢失量后为24h总液量。补液开始的第1小时，按20ml／kg快速静脉滴注生理盐水，以扩充血容量，改善微循环，以后根据血钠决定给予1／2张或1／3张不含糖的液体。要求在开始8h输入总液量的一半，余量在此后的16h输入，同时见尿补钾。只有在pH＜7．1，＜12mmol／L时，可按2mmol／kg给予1．4%碳酸氢钠溶液静脉滴注，先用半量，当血pH≥7．2时即停用，避免酸中毒纠正过快引起碱中毒而脑内仍为酸中毒，从而加重脑水肿。在治疗过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免酮症酸中毒治疗过程产生并发症，如脑水肿等，其表现为：头痛、意识不清、嗜睡、痉挛、视盘水肿或脑疝等。

（2）胰岛素应用：糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。

（3）控制感染：酮症酸中毒常并发感染，须在急救同时采用有效抗生素治疗。

酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、酸中毒、心功能衰竭和肾衰竭等情况，因此，在整个治疗过程中必须严密观察，随时调整治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。

5．宣教和管理　由于小儿糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿及其家庭带来种种精神烦恼，因此，医生、家长和患儿应密切配合。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。出院后家长和患儿应遵守医生的安排，接受治疗，同时在家做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、尿糖情况等。

6．预防并发症　积极预防微血管继发损害所造成的肾功能不全、视网膜和心肌等病变。

7．心理支持　针对患儿不同年龄发展阶段的特征，提供长期的心理支持，帮助患儿保持良好的营养状态、适度的运动，并建立良好的人际关系以减轻心理压力。指导家长避免过于溺爱或干涉患儿的行为，应帮助患儿逐渐学会自我护理，以增强其战胜疾病的自信心。

（崔文香　金正勇）

【思考题】

1．如何早期诊断先天性甲状腺功能减退症？

2．儿童糖尿病的自然病程包括哪几个期？

3．试述儿童糖尿病的治疗要点。

4．试述糖尿病酮症酸中毒的治疗方法。