对比剂肾病的防治

目前对于对比剂肾病的防治没有可靠的建议和指南，全球专家公认的CIN的有效预防方法为①筛查高危患者；②术前进行充分的水化；③选择兼具低渗透压和低黏度的对比剂；④尽可能减少对比剂用量；⑤停用肾毒性药物以及避免48h重复注射对比剂。除此之外尚没有更佳的预防措施，关于利尿药、多巴胺受体激动药、腺苷拮抗药等药物的作用，由于样本量小，其确切价值尚不肯定。

（一）水化治疗

国际上推荐在注射对比剂前3～12h以1．0～1．5ml／（kg·h）注射生理盐水或154mEq／L的碳酸氢钠，水化治疗是目前唯一被公认的有效预防CIN的措施。介入术前12h静脉补液开始水化治疗优于术前静脉团注，注射生理盐水优于注射纯水，静脉补液优于口服补液，但是在临床过程中，仍应根据患者的具体情况决定采用何种形式的水化，目前口服补液在临床中仍是较为简单易行的有效防治措施，并且，术后6～24h仍应继续水化治疗。碳酸氢钠通过碱化肾小管液，降低pH依赖性自由基的水平，改变细胞氧化还原能力并降低肾直小血管内对比剂黏度，可能对患者有益，但目前尚无肯定结论。

（二）利尿药

临床上应用利尿药治疗急性肾衰竭十分普遍，但CIN多表现为非少尿型急性肾衰竭，利尿药可造成循环血量不足，从而加重肾缺血。Asif等将76例肾功能不全行心血管造影的患者随机分为3组，分别输注0．45%NaCl、0．45%NaCl＋甘露醇和0．45%NaCl＋呋塞米。结果发现，CIN总发病率为26%，单用0．45%NaCl组CIN发病率仅1%，加用甘露醇组为26%，加用呋塞米组为46%，即应用甘露醇和呋塞米对CIN没有明显预防作用，甚至有可能加重损害。目前不主张使用利尿药作为预防CIN发生的手段。

（三）小剂量多巴胺

传统方法将小剂量多巴胺［2～5μg／（kg·min）］作为肾血管扩张药，用来维持肾灌注及肾功能。然而，目前为止并无一项随机对照试验证实这一观点。Norman等研究了66例轻中度肾功能不全而需接受冠脉造影的患者，将他们随机分为小剂量多巴胺［2μg／（kg·min）］＋水化（0．45%NS　100ml／h）组及单纯水化组，在造影前12h用药并维持至造影后36～48h。研究发现，小剂量多巴胺组Scr上升更高，尤其对那些存在外周血管疾病的患者更加明显。目前，小剂量多巴胺已较少用来预防CIN，其原因是多巴胺还可激活多巴胺-2受体，多巴胺-2受体激活与多巴胺-1受体激活作用相反，可增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素，从而降低肾血流量和肾小球滤过率。另外，多巴胺的浓度与输注速度并不成比例，有时尽管以小剂量多巴胺［2～5μg／（kg·min）］滴注，但实际上多巴胺浓度已达到中大剂量水平［＞5～10μg／（kg· min）］，从而激活了β受体，使外周血管收缩，减少了肾血流量。

（四）非诺多泮（Fenoldopam）

非诺多泮是选择性多巴胺-1受体激动药，可导致全身、外周及肾动脉扩张，FDA推荐用于高血压急症，在血压下降的同时能够维持肾血流量及GFR。Kini等进行的一项前瞻性对照试验发现，110例接受非诺多泮治疗的患者CIN的发生率为4．5%，而对照组达18．8%，两组比较差异有高度统计学意义（P＝0．009）。提示非诺多泮有预防CIN的作用。

然而，非诺多泮预防CIN的作用仍有争论。2003年完成的CONTRAST试验比较了非诺多泮＋水化与单纯水化预防CIN的作用。这项研究包括28个中心、315名患者，入选标准是内生肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）＜60ml／min行心脏介入术的患者。所有患者予以0．45%盐水水化，并随机分为静脉滴注非诺多泮组［0．05～0．1μg／（kg·min）］及安慰剂组，在造影前lh给药并维持至造影后12h。平均Ccr为29ml／min，平均Scr为159μmol／L，约90%的患者应用非离子型对比剂，平均对比剂剂量为155ml。CIN定义为对比剂暴露后48h内Scr增加≥25%。结果发现，非诺多泮组CIN发生率为33．6%，安慰剂组为30．1%，两者比较差异无统计学意义（P＞0．05）。CONTRAST试验的结果与以往的经验治疗不符，非诺多泮组较单纯水化组并无预防CIN的优势。因此，尽管在大血管手术及急性肾小管坏死时非诺多泮仍显示出肾脏保护作用，但目前已较少应用非诺多泮来预防CIN的发生。

（五）腺苷拮抗药

肾血管活性物质中，腺苷是重要的血管收缩剂，能够减少肾血流量，增加氧自由基。对比剂刺激肾内腺苷分泌，后者与腺苷受体结合，导致血管收缩。因此，理论上茶碱等腺苷拮抗药可以阻断对比剂的这一不良作用。Huber研究对慢性肾功能不全的患者应用茶碱200mg，CIN发生率为4%，明显低于安慰剂组的16%。提示茶碱对CIN可能有一定预防作用，但目前仍需更多的临床试验来证实。

（六）N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）

NAC被认为是经肾血管扩张和抗氧化性起到肾保护作用。在动物模型，NAC通过独立于前列腺素和NO的机制改善对比剂诱发的肾血管收缩。许多小样本临床研究证实NAC用于CIN的保护有一定益处。三个荟萃分析证实评估了NAC的有效性，证实了在用NAC组对比剂诱发的急性肾衰竭发生率非常显著地减少，每8～9例患者用NAC治疗就可以预防1例CIN。但最近两个口服NAC预防CIN的随机性研究得出相反结论。Kay等的一项研究表明在对轻中度肾衰竭，尤其使用相对少的对比剂的患者口服NAC并没有提供超越生理盐水水化的益处。而Brigouri等的另一项研究证实了双份剂量NAC在CIN尤其大剂量使用非离子LOCM时有着更大的好处。因此，目前尚无法肯定NAC对CIN的预防效果，2006年ESUR指南亦不推荐常规使用NAC。

（七）血液透析和血液滤过

有学者对原有肾脏疾病的患者接受对比剂检查后马上进行血液透析，结果发现并不能预防CIN的发生，相反，预防性血液透析可能加重肾功能的衰竭，故不推荐血液透析。最近有报道ICU患者使用对比剂前开始持续的血液滤过可以预防对比剂肾病，但因本方法施行本身有危险及困难，目前适应证非常有限，有待今后的追踪报道。但是如果由于应用对比剂导致体液量过多，或者具有多重危险因子，以致肾功能恶化危险性很高时，可考虑进行血液透析。