比较与治疗左主干病变的研究

尽管以往的研究多显示，对于LMCA病变，CABG明显优于支架术，而不管置入BMS或DES。然而近年以来的多项研究显示，在部分无保护LMCA病变患者，DES较CABG“不相上下”。与CABG相比，尽管DES的TLR依然较高，但其长期不良事件发生率已与CABG基本相当。

意大利Chieffo等的一项单中心回顾性研究显示，对于冠脉无保护LMCA病变，无论采用DES置入还是CABG进行血供重建，二者在术后1年死亡、卒中、心肌梗死和再次行血供重建治疗等方面无显著差异。

Lee等报道的单中心非随机研究，共入选173例无保护LMCA病变患者，有123例接受了CABG，50例接受DES置入术。术后30d，DES组的MACE发生率较手术组低（2%vs 17%，P＜0．01）。但是，6个月后，两组之间则无显著差异。Palmerini等比较了259例无保护LMCA病变患者接受CABG（161例），以及DES（98例）治疗转归的差异。受试者平均≥75岁。研究显示，CABG组和DES组2年生存率分别为85%和87%，2年心肌梗死发生率分别为6%和4%，均无显著性差异。不过，CABG组TLR显著低于DES组（3%vs　25%）。

LEMANS（Study of Unprotected Left Main Stenting Versus Bypass Surgery）研究是第一项比较PCI与CABG治疗LMCA病变的随机临床试验。该研究入选105例LMCA病变患者，52例接受PCI（35%接受DES），53例接受CABG治疗。其中60%的患者有LMCA远端病变，CABG组75%的患者和PCI组60%的患者存在3支病变（P＝0．08）。尽管如预期所料，CABG组在术后的第1个月内有更高的短期并发症发生率，但1年时的MACE在两组间并无显著性差异，PCI组15%患者需要再次PCI或者接受CABG术。值得注意的是，尽管乳内动脉已经被证实较静脉桥可明显改善CABG患者的预后，CABG组中仅有72%的患者接受了乳内动脉CABG，在当前的CABG临床实践中，乳内动脉桥的使用率已接近100%，因而LEMANS试验的CABG组的疗效可能受到了影响。

Bologna注册研究入选了311例LMCA病变患者，其中68%患者同时适合PCI或CABG，19%患者只适合CABG，13%只适合PCI术。在平均14个月随访后，154例CABG患者中12%死亡，而157例PCI患者中13%死亡。在低危患者中死亡率在两组均为3%，再次血管重建率在CABG组为3%，而在PCI组则高达26%。

此外，Buszman等报道的LE MANS ACS注册研究共入选138例合并非ST段抬高急性冠脉综合征的无保护LMCA病变患者，分别接受PCI（n＝63）与CABG（n＝75），PCI的30d死亡率较低（1．6%vs　3．2%，P＝0．04），而两者1年主要心脑血管事件发生率相当（9．5%vs 9．3%，P＝NS，即无统计学差异）。

Seung等报道的MAIN-COMPARE注册研究共入选542例患者，随访3年发现，尽管CABG组的3年无TVR生存率更高（98．4%vs　90．7%，P＜0．001，HR　5．96，95%CI　2．51～14．10），但两组累计生存率以及复合终点事件（死亡、Q波心肌梗死、卒中）的发生率均无差异。将置入DES与接受CABG的患者进行倾向性配对（propensity-matched）分析发现，两组死亡以及复合终点事件的发生率亦无差异。

2008年ESC年会上公布的SYNTAX（Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery）研究1年的结果。该随机对照研究共入选1　800例随访1年的结果显示，CABG组MACE发生率显著低于PCI组（12．1%vs　17．8%），需要再次血供重建的比例也显著降低（5．9%vs 13．7%）。上述结果表明，对于严重3支病变或LMCA病变的患者，CABG的疗效优于PES置入术，但是值得警惕的是该研究同时显示CABG显著增加脑血管事件发生率。此外，我们应该注意到，若去除再次血供重建率以后两组的MACE发生率为6．2%vs　4．1%，两组死亡和心肌梗死的发生率无显著差异。因此，LMCA病变CABG的获益其实主要来自其对再次血供重建的减少，而PCI术的疗效尽管在此研究中劣于CABG，但是其安全性仍值得充分的肯定，尤其是减少了脑血管事件的发生率。由此我们可以设想，倘若CABG与抑制血管内膜增生作用更为明显的SES相比，其MACE发生率在两组间的差异可能较SYNTAX试验有所不同。

尽管上述研究均显示在LMCA病变治疗中，DES置入术的疗效与CABG相当。但值得注意的是，缺乏长期随访资料是这些研究的根本缺陷CABG与药物治疗相比，其优势在随访1年后方才显现，因为围手术期的死亡和并发症会部分抵消CABG相对于药物治疗的优势。因此，CABG与PCI相比在1年随访时疗效相似是可以理解的，但这并不与CABG术的良好长期效果相抵触。因此，在LMCA治疗中关注患者长期获益是非常必要的。最近，阜外医院Li等报道了CABG和DES置入术治疗冠心病多支血管病变的3年随访结果。相对于CABG，DES置入术有更高的TVR、死亡和心肌梗死的发生率，两组间校正后的卒中发生率无明显差异。因此，该研究也提示在多支血管病变的患者CABG的长期疗效优于DES置入术。