上消化道出血系指Treitz韧带以上的胃肠道出血。可发生在从新生儿到儿童期任何年龄，出血表现为呕血或便血或两者均有，小量出血可无明显的全身症状，大量出血可导致休克与贫血。据统计约50%病例的出血是由消化道局部病变引起；10%～20%是由败血症、出血性或过敏性疾病所致；30%左右的患儿病因不明。以往临床上诊断的确诊率较低，近年采用纤维内镜和选择性动脉造影等新技术以来，诊断准确率明显提高。上消化道出血的确诊率可达85%～90%。通过内镜和选择性动脉造影的导管进行止血，也取得了良好的近期效果。
【临床表现】 上消化道出血的主要临床表现为呕血和便血，以及大量出血而引起的一系列全身改变。小儿上消化道出血可单独表现为呕血或便血，也可同时或先后发生呕血和便血。一般呕血常伴有便血，便血不一定有呕血。呕血可吐鲜血或咖啡色血样液体。血便的颜色随消化道出血量、出血部位及血在消化道内停留时间不同而不同，可呈鲜红色、暗红色或柏油样。一般出血位置越低，血便颜色越鲜红。上消化道出血多有呕血及柏油样便，但有无呕血主要取决于出血速度和出血量的多少，如出血量少而慢，虽然是幽门以上的病变出血，也可以不呕血。如出血量多而急，在胃内停留时间短，呕出的血为鲜红色，甚至有血块，由于肠蠕动快，便出的血也呈鲜红色。相反，如出血量不多也不急，血液在胃内停留时间长，经胃液作用，呕出的血呈咖啡色，血便多为黑色呈柏油样。
其他临床表现因出血量多少、出血部位及出血速度不同而异。小量出血，出血时间短者可无症状。长时间的慢性出血可表现为失血性贫血，如面色苍白、头晕、乏力、食欲缺乏等。短期内大量出血可引起循环障碍，出现周围循环衰竭症状：烦躁不安、口干、头晕、面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉快、血压下降等。
另外，不同疾病所致的上消化道出血可有原发病的症状和体征，如出血性疾病除有呕血、便血外，周身皮肤、黏膜可有紫癜；胃十二指肠溃疡患儿在上腹或剑突部位往往有轻压痛；门静脉高压症患儿可有蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾大等改变，有助于诊断。
【诊断及实验室检查】
1．实验室检查 进行血液学检查，包括血常规、血小板计数、出血及凝血时间、凝血酶原时间等，以便确定有无血液系统疾病。便潜血试验对消化道出血的诊断也有帮助。对疑有出血而潜血试验阴性者，应连续检查数次。
2．X线钡剂造影检查 是诊断消化道出血的主要辅助手段，一般在出血停止、病情稳定2～3d后进行检查，对食管胃底静脉曲张或十二指肠溃疡较易发现，特别是采用双重造影法效果更好，约有50%～75%消化道出血病例可借助X线检查明确出血部位。
3．纤维内镜检查 近年来采用纤维胃十二指肠镜不但能直接观察，取出活组织检查，而且可以在急性出血24～48h内进行检查，不但能早期进行诊断，并能进行治疗。据文献报道，上消化道出血内镜检出率为72%～96%，且并发症极少。
4．选择性腹腔动脉造影 对急性上消化道出血可做选择性肠系膜上动脉造影，该动脉分布区域较广，从十二指肠到横结肠脾曲，可满足大多数情况下的诊断要求。对血管病变、炎症、溃疡、出血部位的确定有重要价值。经导管注入造影剂后，当血液以0．5ml／min以上速度从胃肠道病变处流出，即可显示出血部位。
5．核素检查 胃、十二指肠憩室和重复畸形也是上消化道出血的原因。在憩室或重复肠段内往往有胃黏膜组织，而核素锝高磷酸盐对胃黏膜组织有特殊亲和力，经腹部扫描见核素异位浓染区提示该部位有出血，经静脉注射Cr示踪红细胞，也可查出憩室、血管瘤、异位胰腺等。
【诊断】 引起上消化道出血的病因很复杂，不少患儿出血前常无明显的症状，患儿有时不能准确的述说病史，在急性出血期有些检查不能进行，因此，有时较难作出正确的病因诊断。
对出血原因可依据病史及体征进行判断。溃疡病出血在年长儿大多有溃疡史，出血前溃疡症状加重，出血后症状减轻，上腹或右上腹有轻度局限性压痛。食管静脉曲张破裂出血的患儿，大多有肝病史和肝、脾大，出血后脾往往缩小。出血性胃炎常有服用某些药物，如皮质激素等病史。在大手术、烧伤、严重感染等情况下发生的消化道出血多为应激性溃疡所致。伴右上腹绞痛、发热、黄疸的上消化道出血应考虑胆道出血。
在临床上只有对病史、体检、化验、特殊检查结果等多方面的资料进行综合分析判断，才能提高诊断率。经各种检查，仍可有10%～15%的病例找不到出血原因。如经非手术治疗仍不能止血，并需反复大量输血者，应行剖腹探查术。
对上消化道急性大出血的患儿，判断出血部位很重要，为此，可经鼻插入气囊导管，先将气囊充气堵住贲门，抽出胃内积血，经胃管进行冲洗后不再有血，则为食管出血；如始终有血，可能为胃出血。如将气囊充气堵住幽门，抽出肠腔积血和肠液，经导管冲洗后不再有血可判定为胃出血，如始终有血，则可能为十二指肠出血。然后根据出血部位判断可能引起出血的原因。吞线试验也是一种简易的上消化道出血定位方法，可用于年长儿，方法是将1m长的白线前端扎一糖块，该患儿吞下，末端固定于口角上。患儿右侧卧位，24h后慢慢拉出白线，以出现染血段与口角的距离，来估计出血的部位。也可根据线染色情况判断：正常时线染成白－黄色，如胃有出血，则呈白－红－黄色；十二指肠出血为白－红色；食管出血为红－白色或咖啡色－黄色。
年长儿也可试用含线胶囊试验和吞线荧光试验帮助判断出血部位。含线胶囊试验方法为，用医用硅胶囊制成横径7mm，长20mm的椭圆形小囊，囊内置入白色棉线绕成线圈。棉线长120cm，一端固定在患儿颊部，患儿空腹用少量温开水吞下胶囊。可经胃和幽门进入肠道。一般留置6～8h后取出，根据棉线上染色情况，可以大致估计出血部位。
对上消化道出血的速度和量的估计也很重要。急性失血超过血容量的1／5可出现循环衰竭，而慢性失血超过总血容量的1／3才出现循环衰竭的症状和体征。失血量不大或速度较慢时，短期内患儿面色及精神状态良好，脉搏、血压正常，血红蛋白在70g／L以上。上消化道大量失血时，常有面色苍白，精神萎靡，脉细速、血压下降，血红蛋白＜60g／L。但在急性大出血早期，红细胞和血红蛋白下降可不明显，故应密切观察血压及脉搏的变化。
正确判断是否持续出血也很重要。在临床上如有下列情况，应视为有继续出血。①反复呕血或便血，排便次数增多或大便转为暗红色；②进行性贫血，有头晕、心悸、气急，血红蛋白及红细胞计数进行性减少；③经足量补充血容量后，休克未见好转或继续恶化；④一般消化性溃疡在出血后腹痛自行缓解，如疼痛不减轻，甚至加重，有再出血的可能。
【治疗】 对上消化道出血患儿，原则上尽可能采用保守治疗控制出血，同时作必要的检查，查找病因及出血部位，也为手术治疗做准备。在小儿上消化道出血的病因中，必须经手术治疗者较少，大部分病例经非手术治疗可治愈，如75%以上的消化道溃疡患儿可获得满意的疗效。
1．非手术治疗
（1）一般治疗：一般患儿取平卧位安静休息，必要时可用镇静药。可进流质饮食或软食，呕血者需禁食，同时应注意观察体温、脉搏、呼吸及血压情况，检查红细胞、血红蛋白，如有血压下降、面色苍白、血红蛋白及红细胞数进行性下降，提示出血量多或有继续出血，有可能发生休克，应及时抢救。
（2）补充血容量：对大量出血或出血性休克患儿，应于短期内输入足量的新鲜血，以保持血容量及有效血循环。一般用量可按每次10ml／kg计算，输入速度15～20滴／min，急性失血时开始速度要快。
当必须输入大量库存血时，应注意及时补充钙剂，即1ml血加1mg钙，以防枸橼酸中毒；预先加温，使库血温度逐渐上升到20℃以上；间歇补充高渗葡萄糖。
在未准备好输血以前，可先输入血浆或低分子右旋糖酐或生理盐水，以便迅速补充血容量。
（3）止血药物的应用：止血药物有一定的止血效果，常用的止血药有维生素K、酚磺乙胺、6－氨基己酸、卡巴克洛，以及中药三七粉、白及粉、云南白药等。
对不同的出血原因，选用不同的止血药物。在门脉高压食管胃底静脉破裂出血时，可选用垂体后叶素或垂体加压素，可使内脏小动脉收缩，肝内动、静脉分流关闭。首剂可用2～5U，加10%葡萄糖20ml中静脉注入，以后用5～10U加入10%葡萄糖中静滴，每6小时1次。在应激性溃疡或消化性溃疡出血患儿，可给予西咪替丁15～20mg／（kg·d），溶于葡萄糖液中静滴，应用5～14d，疗效显著。如维生素K缺乏所致出血时，应补充维生素K110mg／次，静注；维生素K34mg／次，肌注。
（4）局部止血法
①冰盐水洗胃：该法一直被应用于上消化道出血，胃内经过低温液体灌洗可使血管收缩，减少胃内血流量及胃的分泌和运动功能，降低胃蛋白酶活性，达到止血的目的。但对其疗效仍有争议。有人认为，在灌洗液内加入去甲肾上腺素可加强止血效果，止血率达85%。
②通过胃管注入止血剂、黏膜保护药：如西咪替丁、10%孟氏液以及云南白药、三七等中药止血粉剂，可达到止血目的。有人报道，用去甲肾上腺素加云南白药冰盐水溶液口服或经胃管注入胃内治疗小儿上消化道出血31例，29例出血停止，2例手术治疗。
③三腔管压迫止血：主要用于门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。具体方法是：将三腔管经鼻或口插入胃内，先向胃气囊内注入空气150～250ml，将三腔管向外牵拉，使气囊压在胃底部，同时将导管固定于鼻部，或行牵引固定。然后向食管气囊内注气100～200ml，压迫食管下端。放置时间24～72h，为防止食管黏膜缺血坏死，每24h后放气，间隔半小时后再注气。
④内镜止血：胃十二指肠镜检查不但对上消化道出血的检出率可高达72%～96%，而且可以在直视下采取局部止血措施进行止血。如喷洒药物、高频电灼、激光或机械止血以及注射硬化剂等。
喷洒药物：对食管、胃、十二指肠的浅表溃疡或糜烂所致的出血，可经内镜插入导管，将止血药物，如去甲肾上腺素、5%孟氏溶液、纤维蛋白酶、凝血酶、血管加压素、前列腺素E等，喷洒在病灶表面，将药物降温成冷冻液后喷洒效果更好，有效率达90%。
高频电凝或激光止血：对上消化道黏膜糜烂、溃疡或血管畸形等引起的出血，可用高频电对出血病灶进行凝固止血，或用YAG激光进行光凝止血。据报道光凝止血的有效率可达95%。
机械止血：对暴露的血管出血可通过内镜用小金属夹行钳夹止血。
注射硬化剂止血：适应于门脉高压症食管静脉曲张破裂出血。在内镜直视下，曲张的静脉呈网状显露，有的呈柱状，有的呈栅栏样，色泽暗红或蓝色。曲张不明显时，黏膜表面完整光滑，曲张严重时，血管呈现纡曲似蚯蚓状或假息肉样隆起，触之有弹性。根据静脉曲张的范围、粗细程度分为三种，轻度：曲张静脉局限于食管下段，呈蛇形扩张、直径＜3mm；中度：曲张静脉呈结节状隆起，范围不超过食管中段，直径在3～6mm间；重度：曲张静脉呈明显的结节状隆起，阻塞部分管腔，范围超过食管中段，直径＞6mm。硬化剂治疗是在内镜检查发现病灶并判断静脉曲张程度后，自活检钳道插入注射针行硬化剂注射治疗。注射方法有三种，即血管内、血管旁、血管内和血管旁联合注射。
血管旁注射是将硬化剂注射在曲张静脉与食管黏膜转折处的黏膜下层，使黏膜水肿增厚，压迫曲张静脉，使其四周出现炎症反应，导致静脉内血栓形成及闭塞。此方法简便，出血少，但见效慢。血管内注射是将硬化剂直接注入曲张静脉内，使静脉内血栓形成，效果较快，但穿刺点易出血，特别是在门脉压力较高的情况下。一般多采用血管旁和血管内联合注射法，选择曲张静脉最易破裂处，即食管贲门连接处到食管下段5cm内，首先在曲张的血管旁进针，注入1%乙氧硬化醇1ml，在注射部位出现半球形隆起。一侧完毕后，再注射另一侧，使其对血管形成对称性压迫势态，继而注射针直接刺入曲张静脉内注入1%乙氧硬化醇3～4ml，注完后留针30～50s，待硬化剂与静脉血混匀后再轻轻拔针，无明显活动性出血，再继续下条静脉的注射。治疗完毕后，仔细观察注射部位无渗血，可退镜结束治疗。
据Howard报道，用注射硬化剂治疗的105例患儿，静脉曲张消失率92%，其中静脉栓塞组为100%，肝内门脉高压组为84%；曲张静脉消退平均时间，肝外组为7个月，肝内组9个月；术后再出血率及病死率平均低于外科手术组。许春娣对6例患儿做了12次治疗，均获得成功，无一例大出血及其他并发症，术后第3周复查，曲张静脉均有明显消退，临床效果十分满意。
Edward对57例食管静脉曲张患儿采用硬化剂治疗，方法是用5%乙醇胺油酸盐溶液，分点注入贲门部曲张静脉，每点注入2～3ml，每次总量不超过10～12ml。隔1周注射1次，至曲张静脉缩小后改为每隔1个月1次，直至曲张静脉消失或栓塞形成。最常见的并发症是胸骨后疼痛，但不严重，不需处理能自愈。17例发生1～4次出血。12例发生食管下端溃疡；1个月后即渐渐纤维化，5例食管溃疡后狭窄形成，扩张后缓解。32例治疗后3～60个月获得随访，仅5例（肝外型1例，肝内型4例）局部有复发及再出血现象。该作者提出，通过注射硬化剂使曲张的食管静脉栓塞，以控制出血。对肝外型的病例出血率可明显下降，并可用于婴儿。对肝内型由于肝本身病变及造成出血的因素较多，故效果不如前者，但与分流术比较，仍不失为一有益措施。
⑤通过选择性动脉导管止血：在行选择性动脉造影明确诊断的同时，可经造影导管直接滴入血管收缩药物发挥止血作用。即经导管灌注加压素，将此液加入输液中，常用剂量为0．1～0．4U／min的速率持续灌注。通过观察，寻找维持止血的最小有效量，以减少不良反应。此法对静脉出血疗效较佳，对动脉出血疗效较差。据报道，消化性溃疡和胃黏膜出血可经胃左动脉导管滴注加压素0．1～0．2U／min，能使胃血流量减少95%。经腹腔动脉滴注，可减少胃血流量60%，此法对胃黏膜出血疗效可达80%～90%。另外，对难以控制的严重出血，可采用动脉栓塞疗法。即将导管置于出血血管附近，经导管注入人工栓子，如明胶海绵、自体血血块、聚乙烯醇、氧化纤维素、小硅腔球等。对消化道出血不仅可以止血，对小动静脉瘘、动静脉畸形引起的出血也有治愈可能。
进行栓塞治疗时应尽可能使导管头进入出血动脉分支，以达到有效止血和减少过多栓塞带来的不良反应。明胶海绵使用方便，栓塞前可根据需要将明胶海绵剪成大小不同的小块，然后将它们放入注射器内充以无肝素的生理盐水或造影剂，再通过导管注入到出血或拟栓塞的部位。行栓塞时应在透视监护下进行。为防止栓塞剂反流至其他不需栓塞的部位，在行栓塞术时可采用头端带气囊的导管以防止栓塞剂反流。
2．手术治疗
（1）适应证：消化道大出血，多数可经非手术疗法止血。对经积极的非手术治疗仍出血不止，或短时间内反复大出血，甚至危及患儿生命时应早期行剖腹探查。对反复慢性出血致贫血严重而不能控制，明显影响患儿健康又找不到出血原因者也应择期剖腹探查。对诊断明确，难免再次出血的病例可择期行根治性手术。
（2）上消化道出血剖腹探查术：上消化道出血，一般指十二指肠空肠曲以上消化道出血，其中包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆道和胰腺的出血。开腹后对上述脏器应进行仔细检查。上消化道出血时，往往在手术中查找出血的部位和出血原因很困难。在外观上肝脏无硬化，胃、十二指肠未发现溃疡，胰腺无炎症，胆囊、胆总管穿刺也无血时，则按下列顺序作进一步查找。
溃疡病是上消化道出血的常见原因，十二指肠溃疡出血率明显多于胃溃疡出血。十二指肠溃疡多发生于球部，胃溃疡多发生于小弯侧。病变一般容易从外观看到或触摸到。如果看不到病变，甚至切开胃前壁仍找不到出血部位，应进一步检查十二指肠球部的后壁，因为此处的溃疡，很难由胃腔内通过幽门口发现。应仔细检查后壁有无粘连、硬结，必要时切开十二指肠外侧腹膜，由十二指肠后面触摸。仍有怀疑时，可将球部前壁切开3～4cm，由十二指肠腔内进行观察，有时在此处找到较小的溃疡出血。对溃疡患者，还应注意检查胃小弯紧靠贲门食管口的附近，必要时切开小网膜囊，左手伸入胃后壁小弯侧靠近贲门处仔细检查，偶尔可在此处找到病灶。找到病灶后，用生理盐水棉球擦净并观察出血情况，如出血已停止，溃疡处常有凝血块，应将其除去，无论有无继续出血，均应在出血局部作8字缝合结扎。此方法简单而有效，适用于大多数急性溃疡，长期随访观察发现，术后无复发。对慢性溃疡、多发性急性溃疡或胃黏膜糜烂，多主张做迷走神经切断和幽门成形术或半胃切除术。
如果在胃、十二指肠未发现病灶，肝脏虽无明显硬化，也不能除外食管静脉曲张破裂出血，应检查肝胃韧带和肝圆韧带内有无静脉曲张。门静脉高压的患者，脾脏较正常增大，门静脉压力也较正常增高，如脾大，门静脉压力增高，虽肝脏正常，无疑为食管静脉曲张破裂出血。应将胃前壁切口延长至贲门口附近，查找出血点和曲张静脉，如发现活跃出血点，则应将出血局部和曲张静脉缝合结扎。如未发现出血点，也应将曲张静脉缝合结扎，并于贲门一针接一针地间断缝合一周，以阻断门、奇静脉的联系，同时结扎胃左静脉。单纯结扎曲张静脉只能达到暂时止血的目的，术后再出血率很高，有报道肝外型再出血率为90%，肝内型几乎都有再出血。目前国内外学者对小儿门静脉高压症多主张采用各种分流术，有报道远期效果以肠腔静脉分流术最好，80%肝外型和60%肝内型病例5年内无再出血。近年来有人采用联合手术，即食管旁血管断流、食管横断、脾切除、选择性迷走神经切断和幽门成形术，用此法治疗门脉高压症276例，止血成功率达97．7%。
也有人在术中直视下将栓塞物直接注入曲张静脉内栓塞出血血管，或应用冠状静脉栓塞术治疗门静脉高压胃底食管静脉破裂出血。王修忠等采用速凝胶快速注入胃冠状静脉主干或胃壁分支治疗肝外型门脉高压出血20例，近期无一例再发出血。
探查术中，如脾脏不大，门静脉压力不高，贲门部黏膜无出血也无静脉曲张，则应进一步由胃内仔细观察胃黏膜面，有无急性表浅多发性溃疡或出血性胃炎，如有时，应采取相应的止血措施。如胃内无病变，则应进一步检查十二指肠降部和水平部有无病变和出血。首先切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠后壁作钝性分离并进行检查。如未发现病变，再将横结肠提起，在其系膜根部切开腹膜，游离十二指肠水平部，并进行触摸。如仍未发现病变，可用两把肠钳钳夹十二指肠第一段和十二指肠空肠交界处，待10～15min后穿刺观察肠内容物有无新鲜血液。如有新鲜血液，应切开十二指肠前壁，在直视下观察，如发现病变应适当处理。
另外，肝、胆、胰出血也是上消化道出血的原因之一，有报道占7．8%。对此在手术中不容忽视。
值得注意的是，在行探查术时，虽经仔细查找，仍有相当多的病例找不到出血原因，有资料报道，其阳性率可能只有30%。对找不到出血原因的病例，切不可对胃肠道进行盲目的切除。
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