【病史采集】
1.上消化道疾病
(1)食管疾病。
(2)胃、十二指肠疾病。
2.门静脉高压 可引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。
3.上消化道邻近器官或组织疾病
(1)胆道出血。
(2)胰腺疾病累及十二指肠。
(3)主动瘤破裂入食管、胃或十二指肠。
(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
4.全身性疾病 如血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃黏膜损伤。
【临床表现】
(1)贫血貌、精神委靡、烦躁不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑.静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。
(2)低热,持续3～5天。
(3)不同病因有相应体征,如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。
【预警表现】 呕血、黑粪。
【辅助检查】
(1)血象,包括血常规、血细胞比容、网织红细胞数、凝血功能。
(2)粪便隐血试验。
(3)肝功能、尿素氮、肌酐。
(4)急诊内镜检查应在出血24～28小时内,在纠正休克的基础上进行.但在病情危急时,则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。
(5)选择性动脉造影,经急诊内镜不能确诊者,可行选择性动脉造影。
(6)X线检查,在出血停止、病情稳定后进行。
(7)放射性核素显像,应用静脉注射99mTc标记的胶体后,用ECT扫描,探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。
(8)CT检查。
【诊断要点】
(1)上消化道出血诊断的确立:①排除消化道以外的出血因素;②判断上消化道还是下消化道出血。
(2)出血严重程度的估计和周围循环状态的判断。
(3)出血是否停止的判断。
(4)出血的病因诊断:①临床与实验室检查提供的线索;②胃镜检查;③X线钡餐检查;④其他检查,如选择性动脉造影、放射性核素99mTc标记红细胞扫描、小肠镜检查。
【鉴别诊断】
(1)与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。
(2)与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。
(3)消化道出血的病因鉴别。
【治疗要点】
1.一般急救处理措施 卧床休息、禁食、保持呼吸道通畅、吸氧、镇静、监测生命体征。
2.补充血容量 输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品;输血,肝硬化患者宜用新鲜血液。
3.止血措施 应遵循两个原则。
(1)应区别不同原因上消化道出血,而采用不同的止血措施。
(2)先一般止血措施,效果不理想则选用特殊止血措施。
4.特殊止血措施
(1)食管静脉曲张破裂出血,采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫,或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫.止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和(或)食管静脉套扎术治疗。
(2)消化性溃疡出血应用8mg去甲肾上腺素生理盐水100～150ml口服,H2受体阻断药或质子泵抑制药静脉滴注,效果不理想则经内镜注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血,亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。
5.手术治疗 上述治疗无效时则手术治疗。
【康复指导】 合理饮食,积极治疗原发病。
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