动脉瘤蛛网膜下腔出血危险期

（一）定义

蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下隙，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下隙者，称为继发性SAH；也有外伤性SAH。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。

（二）病因及发病机制

1．病因　蛛网膜下腔出血的病因很多：

（1）先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上。

（2）脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见，多见于青年人。

（3）高血压动脉硬化性动脉瘤。

（4）脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%。

（5）其他：如真菌性动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因和安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。原因不明者占10%。

2．发病机制

（1）先天性动脉瘤。

（2）脑血管畸形。

（3）动脉炎或颅内炎症造成血管壁病变可破裂出血。

（4）肿瘤或转移癌可直接侵蚀血管而造成出血。

3．病理　发生蛛网膜下腔出血后可引起一系列病理过程，例如：①颅内容量增加；②阻塞性脑积水；③化学性脑膜炎；④下丘脑功能紊乱；⑤自主神经功能紊乱；⑥交通性脑积水；⑦血液释放的血管活性物质。

85%～90%颅内动脉瘤位于前循环，多为单发，10%～20%为多发，多位于对侧相同血管部位，又称镜像动脉瘤。动脉瘤好发于组成Willis环血管上，尤其是动脉分叉处。

（三）临床表现

1．年龄　任何年龄均可发病，由动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁，女性多于男性；因血管畸形者多见于青少年，两性无差异。

2．蛛网膜下腔出血典型临床表现　突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛。常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。

3．体征　脑膜刺激征，以颈强直最明显，凯尔尼格征、巴宾斯基征均呈阳性，眼底检查可见视网膜出血、视盘水肿；约25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，有诊断特异性；

4．诱因及先驱症状　发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静条件下发病。

5．常见并发症　主要包括：

（1）再出血是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内再出血危险性最大，再出血原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷，甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈强及凯尔尼格征明显加重；复查脑脊液再次呈新鲜红色。

（2）脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因。

（3）脑积水。

（四）辅助检查

1．颅脑CT　是确诊SAH的首选诊断方法。CT检查可见蛛网膜下隙高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等；大量出血时脑室、脑池可呈“铸型”样改变。CT检查安全、敏感，可早期诊断；并提供出血部位的线索，显示出血量、血液分布、脑室大小和有无再出血，对病情进行动态观察。

2．脑脊液检查　腰椎穿刺脑脊液检查是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据，常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。

3．数字减影血管造影（DSA）　DSA可确定动脉瘤位置，发现多发性动脉瘤，显示血管解剖行程、侧支循环和血管痉挛情况；还可发现引起蛛网膜下腔出血的其他病因如动静脉畸形、烟雾病等。

4．实验室检查　血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因。

（五）诊断与鉴别诊断

1．诊断　突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经系统缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。

2．鉴别诊断　蛛网膜下腔出血需与以下疾病鉴别：

（1）脑出血：突然出现的头痛、恶心、呕吐、失语、肢体无力、麻木或偏瘫，可出现昏迷。颅脑CT示脑颅内血肿。

（2）颅内感染：病前有上呼吸道或消化道感染史，脑脊液示白细胞增高。

（3）有些老年人蛛网膜下腔出血起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或脑脊液检查以明确诊断。

（六）治疗

治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。

（七）预后

蛛网膜下腔出血死亡率高，死亡率高的主要原因是再次出血。因此，及时去除病因是治疗的关键。经过及时的治疗，患者一般不留神经功能缺损体征。

（八）转诊指征

立即转诊。