蛛网膜下腔出血和脑室出血

蛛网膜下腔出血分为外伤性和自发性，后者又分为原发性和继发性。脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，称为原发性蛛网膜下腔出血，脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。本节讨论原发性蛛网下腔出血。脑室出血绝大多数为脑室附近的脑内出血破入引起。单纯室管膜壁或脉络丛血管破裂引起的脑室出血很少。

引起原发性蛛网膜下腔出血的常见病因有：高血压、脑动脉硬化、颅内动脉瘤、颅内血管畸形等。单纯脑室出血时，还应考虑全身的出、凝血状态、烟雾病等特殊出血因素。大量的血凝块可阻塞脑脊液循环通路，造成脑积水。

蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄，中老年发病者常与高血压、动脉硬化有关，年轻发病者常与颅内动脉瘤破裂有关。多在活动状态下发病，起病急剧。头痛为撕裂样或胀痛，剧烈难忍，呈持续性。并伴有颈部疼痛，面色苍白，出冷汗，恶心，呕吐。病情严重者可出现昏迷，躁动，癫癎发作，血压升高，呼吸节律不规则。部分患者可出现偏瘫。

【影像学表现】

1．CT　大脑纵裂、外侧裂、大脑表面沟回、基底池均可有高密度的血肿，表现为与上述脑池、脑裂和脑沟形态、走行一致的高密度影铸型（图5－2－1A、B），有时出血过多，造成脑池、脑裂、脑沟的扩大铸型（图5－2－2）。

脑室积血表现为脑室内有高密度血肿，血肿较多时如同脑室铸型，若积血阻塞脑脊液通路，可显示脑积水征象（图5－2－3）。一部分病人CT检查可无异常发现，少量出血在侧脑室下角容易发现（图5－2－4）。

图5－2－1　蛛网膜下腔出血CT表现

A、B．CT平扫显示鞍上池、环池、四叠体池、双侧大脑外侧裂、前纵裂等脑脊液低密度被血肿的高密度替代，同时可见脑沟变浅，侧脑室前角窄等脑肿胀表现以及侧脑室颞角扩大的梗阻性脑积水表现

图5－2－2　脑底池扩大铸型血肿

蛛网膜下腔出血较多，高密度血肿位于鞍上池周围的环池及附近外侧裂，使之密度增高并扩大

图5－2－3　脑室铸型血肿

双侧脑室前角、第三脑室被血肿占据，呈现扩大的脑室形状。同时，侧脑室前角远侧和侧脑室三角区扩大，且圆隆，呈现梗阻性脑积水的征象

图5－2－4　脑室内少量出血

47岁女性，因头痛行CT检查。A．平扫，见侧脑室扩大。为进一步查找梗阻性脑积水病因，行增强检查；B．增强检查，发现双侧脑室后角高密度影，与脑脊液形成液－液平面。回顾性复诊平扫CT，注意到同样表现

2．MRI　急性期在MRI上可以无明显异常信号发现，原因一是血液被脑脊液稀释，pH值高，氧分压高而不能形成脱氧血红蛋白；二是脑脊液搏动引起流动现象。亚急性期，血凝块在T1加权像呈高信号，T2加权像呈低信号，血肿较大时常规自旋回波序列T1WI和（或）T2WI可以显示病变，如果出血量没有足够多，T1WI、T2WI均不能形成足够的对比度显示血肿，但FLAIR序列抑制脑脊液信号后可以清楚显示血肿信号（图5－2－5A、B、C）。慢性复发性蛛网膜下腔出血，MRI表现可能为正常。

3．DSA　蛛网膜下腔出血的病因主要是颅内动脉瘤，DSA是诊断颅内动脉瘤的重要手段，能显示出动脉瘤的部位、大小、形状及数量。同时，DSA能够显示蛛网膜下腔出血刺激脑血管产生的血管痉挛改变（图5－2－6A、B）。

4．SPECT　局部血流现象显示出病变部位血流完全消失或明显减少。

图5－2－5　蛛网膜下腔出血亚急性期

A．T1WI；B．T2WI，额部硬膜下间隙增宽，左顶叶未见异常信号；C．FLAIR序列，额部硬膜下间隙信号减低，为硬膜下水瘤的表现，左顶叶脑沟内高信号影出现，为蛛网膜下腔出血表现

图5－2－6　蛛网膜下腔出血致血管痉挛

A、B．左颈内动脉造影正位像和侧位像，前交通动脉瘤破裂出血，刺激大脑前动脉水平部和垂直部近段痉挛性狭窄，动脉瘤也因受刺激痉挛未显示

【鉴别诊断】

本病诊断要点有：起病急剧、剧烈头痛、颅内高压症状、脑膜刺激征阳性、脑脊液呈均匀一致血性和CT显示脑沟和脑池内高密度影。CT增强和磁共振有时可发现动脉瘤或畸形血管，DSA可显示动脉瘤或血管畸形的部位、形态、确定病因。

1．脑膜炎　无论是细菌性还是病毒性脑膜炎，都可以出现头痛，呕吐，脑膜刺激征状，易与蛛网膜下腔出血混淆。但脑膜炎与蛛网膜下腔出血相比发病缓慢，常伴有发热，白细胞计数增高，脑脊液呈炎症性改变，影像学表现亦有不同，两者易于鉴别。

2．脑表面矿物质沉积　一些脑病变的后遗、蛛网膜下腔出血吸收不全和诸多不明原因造成的脑表面矿物质沉积，表现为脑表面的线状高密度影（图5－2－7），注意观察发现高密度线影的外侧仍有脑沟存在，能够区别。

图5－2－7　脑表面矿物质沉积

脑皮质表面线状高密度，脑沟仍为低密度，与蛛网膜下腔出血不同

3．脑膜转移瘤　脑膜转移瘤有时在脑表面呈高密度影，深入脑沟内，影像上同蛛网膜下腔出血类似。但脑膜转移瘤有原发肿瘤，起病不是特急，与蛛网膜下腔出血有所不同。增强扫描可见强化，尤其是MRI强化扫描更易描出，是鉴别脑膜转移瘤的有效手段（图5－2－8A、B、C）。

图5－2－8　肺癌脑膜转移

A．CT平扫，左侧额颞部脑表面见条状高密度病灶；B．增强扫描病灶似有强化；C．MRI增强扫描，证实脑膜限局性强化

参考文献

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