颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔时，称为蛛网膜下腔出血。分为损伤性和非损伤性两大类。这里主要叙述非损伤性蛛网膜下腔出血。又分为两种，因脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔时，称为原发性蛛网膜下腔出血。如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。临床表现为急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液。
【病因】
引起自发性蛛网膜下腔出血原因很多，常见如下：
（1）颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂，占全部病例一半以上。
（3）血液病，白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等。
（4）颅内肿瘤，胶质瘤、脑膜瘤、脉络膜乳突壮瘤、垂体瘤、血管瘤及转移性肿瘤合并瘤卒中。
（5）脑与脑膜炎症，包括急性化脓性、细菌性、病毒性、结核性、梅毒性、真菌性脑膜炎等。
（6）抗凝治疗并发症。
（7）脑底异常血管网病常以蛛网膜下腔出血为主要表现。
（8）其他：如中暑，维生素C缺乏，某些药物如肾上腺素、激素注射后可引起蛛网膜下腔出血。
【病理改变】
血液进入蛛网膜下腔后，使脑脊液染血，脑表面呈现紫红色。脑沟、脑池内血细胞沉积，故染色深。如出血量大，脑表面常可见薄层血凝块掩盖。颅底部的脑池、桥小脑角及小脑延髓池内血凝块堆积更明显，甚至将颅底的血管神经埋没。随着时间推移，蛛网膜下腔的大量红细胞出现不同程度的溶解，释放出含铁血黄素，使邻近的脑皮质、软硬脑膜呈现不同程度的铁锈色，局部粘连。部分红细胞随脑脊液流入蛛网膜粒，使其堵塞，引起脑脊液吸收减慢，最后产生交通性脑积水。
显微镜下，12h以内可以见到脑膜细胞及游离单核细胞吞噬红细胞。36h后可见组织机化迹象。成纤维细胞部分来自软脑膜，部分来自血管外膜，渗入血块之内。机化现象缓慢进行，最后形成一层闭塞蛛网膜下腔的痕迹。
【临床表现】
病人常感觉突然劈裂样剧痛，分布于前额、后枕及全头部，可延及颈、肩、背、腰等。老年人由于脑萎缩，颅内腔隙相对较大，感觉不甚灵敏，头痛可以不明显，仅表现面色苍白，全身出冷汗，恶心呕吐。半数以上病人出现不同程度的意识障碍，轻者有短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深。有的病人意识始终清醒，但较淡漠、嗜睡，并有畏光、怕响、拒动、整日倦睡，有的出现谵妄、木僵、定向障碍、近事遗忘、虚构、幻觉及其他精神症状。部分病人有全身性或局灶性癫癎发作。起病初期，病人血压上升，后又逐渐恢复至原有水平。脉搏加快，有时节律不齐，呼吸无明显改变。初时体温正常，24h后逐渐出现发热、血压波动、多汗、皮肤黏膜充血、腹胀等。因出血直接影响下丘脑或动脉痉挛间接影响下丘脑所引起。
特征性体征有颈项强直，起病1～2d内即出现。Kernig征及Brudzinski征阳性。有的病人可出现一侧锥体束征阳性。颅神经体征以一侧动眼神经麻痹最为常见，常提示该侧有颅内动脉瘤的可能。有时可见面神经与三叉神经麻痹。少数病人可有短暂或持久的局灶性神经受损体征，如偏瘫、单瘫、四肢瘫、失语、感觉改变等。其与出血引起脑水肿或出血进入脑实质形成血肿，压迫脑组织，或脑血管痉挛导致脑缺血、脑梗死等有关。眼底检查可见视网膜前即玻璃体膜下片状出血。此征象具有特征性意义，它可以在脑脊液变化消失后仍可见痕迹，是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据之一。
实验室检查发现病人的周围血象在起病初期常有白细胞增多；尿糖常表现阳性，但血糖大多正常，偶见蛋白尿。脑脊液镜检可见大量红细胞存在，出血时间久则多数红细胞呈绉缩状，其上清液呈黄至棕色，蛋白含量增高，持续2～3周，因红细胞溶解，释放出大量血红蛋白所致。颅内压偏高，可以超过200mmH2O。
【诊断】
病史中的骤然发病，有剧烈头痛、呕吐、意识丧失及出现脑膜刺激征均提示本症。若眼底检查发现玻璃体膜下出血，即可诊断。轻型蛛网膜下腔出血部分病人出现不同程度精神症状。有的初时头痛、意识模糊，然后出现精神症状。重者逐渐昏迷。脑脊液检查大量红细胞有助于诊断。
【鉴别诊断】
1．高血压性脑出血 脑脊液大多也呈血性，但病人长期有高血压病史，发病后有内囊等脑实质内出血的定位体征。
2．脑肿瘤出血 也可以导致血性脑脊液，但病史中可反映在出血前即有脑瘤所致的各种症状。
3．白血病再生障碍性贫血等血液病 这些疾病引起的蛛网膜下腔出血，可通过血常规和骨髓穿刺检查得到证实。
确定蛛网膜下腔出血的原因，脑血管造影具有重大意义，在急性出血阶段选择适当时机进行造影是关键。对于急性出血的病例一般先给予密切观察1～2周，再做造影检查，如病情有所恶化则立即造影。
造影一般根据临床体征决定，有定位体征者，应先做疑有病变侧的颈动脉造影。如没有定位体征，则行“四血管”造影。
【并发症】
蛛网膜下腔常见并发症为交通性脑积水，因广泛性蛛网膜粘连，脑脊液分泌吸收不平衡所致。局部形成的粘连可导致癫癎发作及视力的进行性减退，继发性视神经萎缩，严重的玻璃体膜下出血可使视力发生永久性障碍。脊髓马尾部的蛛网膜粘连，可成为日后坐骨神经痛的主要根源。
【预后】
蛛网膜下腔出血的预后决定于它的病因、病情、血压情况及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较轻，易于恢复；原因不明的蛛网膜下腔出血，预后比上述两者好，复发机会较少。发病后病情恶化，意识障碍进行性加重者预后常较差，病情稳定意识保持清醒者恢复良好。血压难控制者提示颅内压较高或出血量较多，预后差。脑血管造影中有动脉痉挛者预后较没有痉挛者差。有明显神经系统体征者，常提示有脑血管痉挛或颅内血肿存在，预后较差。
【治疗】
主要是病因治疗，去除引起蛛网膜下腔出血的原因。一般处理，起病后严格卧床至少4周，不能下床大小便。没有明确手术指征者绝不搬动病人。头痛、烦躁等，给止痛镇静药，如异丙嗪、地西泮等，可短期用布桂嗪皮下注射；呼吸不规则时禁用吗啡、哌替啶等麻醉剂，以免呼吸抑制。保持呼吸道通畅，防止便秘和尿潴留。血压收缩压不宜低于150mmHg。
动脉瘤破裂出血处形成的凝血块，因酶的作用可分解自溶可能导致再出血，一般主张用止血药治疗。常用的止血药如下：
1．止血芳酸 对手术中及术后渗血、上消化道出血及一般慢性出血效果好。可与葡萄糖或生理盐水混合注射，每次100～200mg，每日2或3次。
2．6-氨基己酸 能抑制纤维蛋白溶酶原的形成，对因纤维蛋白溶解活性增高所致的出血症有良好效果。每支1g，4～6g溶于100ml生理盐水或葡萄糖溶液中滴注。
3．卡巴克洛（安络血） 能增加毛细血管对损伤的抵抗力，用于血小板或其他各种出血均有效。每支10mg，每次1支，每日2～4次肌内或皮下注射。
4．酚磺乙胺（止血敏） 促使血小板数增加，缩短凝血时间以达到止血效果。每支250mg，肌内或静脉注射，每次250～500mg，每日2或3次。
5．其他 降颅压用甘露醇，与呋塞米交替使用。有高颅压时禁止腰椎穿刺。
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