眼成形术的主要目的是保护视功能。在保护视功能的前提下，力求眼睑、眼眶及其他附属器的完整和对称，从而改善外观。由于组织缺损和畸形的性质、时间不同，程度不一，成形手术的方法也不相同。它没有一般眼外科手术较固定的手术程序，而是对每个病例都必须具体分析，区别对待，灵活而富有创造性地进行手术设计和术式选择，对术中未能料到的情况善于果断处理，具备随机应变的能力。这些都要求眼成形手术医师不仅要有丰富的眼科理论知识和实践经验，还必须具备成形外科的理论基础及操作技巧，并遵循成形手术的基本原则。
（一）手术时机选择
手术时机的掌握应根据不同情况区别对待。
1．皮肤机械伤或热烧伤，应待皮肤瘢痕完全软化后再做成形手术，一般至少在伤后6个月以上，否则手术困难，并且过多的手术创伤可加重瘢痕畸形。但如果已有暴露性角膜炎，则应尽早手术，以保护眼球。
2．同一部位的二次手术应间隔3～6个月。
3．外伤后的眼睑下垂，应1年后再考虑手术。因有部分患者可自行恢复。如同时伴有眼外肌麻痹复视，在未矫正复视前，不能行睑下垂矫正术。
4．对眼窝畸形或眼眶骨折成形手术，在局部炎症消退后即可施行，一般在伤后2～3周。尽早手术可减少软组织机化及嵌顿粘连。但眶壁爆裂性骨折，如功能位无复视，则手术应慎重。
5．化学伤尤其是碱烧伤，以往是在伤后1年或更久才考虑成形手术。近年由于对眼表疾病研究的进展，主张对受伤严重者可早期手术，去除表层坏死组织，应用前房穿刺、羊膜移植等手术，阻止伤情向眼内进展。
6．对有过敏及瘢痕体质者，则不应行成形手术，需待全身情况改善后再考虑手术。
与其他外科手术一样，眼成形手术应尽可能选择患者身体状况良好、心理准备充分、情绪平稳，气候凉爽的时候进行。
（二）手术方案制定
在施行成形手术前，应有详细的修复计划，分析造成缺损、畸形的性质和原因，了解病变的范围、深度，确定取材的部位、大小，以及选择手术方式。尤其对术中可能出现的情况要有多种准备，制定应变方案，以及备用可能需要的成形材料。眼睑损伤的要注意有无睑板，这对于眼睑成形手术至关重要。复杂的缺损、畸形，手术往往难以一次完成，常需采取分期多次手术。因此对治疗周期长、难度大的成形手术，更应有全面周密的计划，合理安排分期手术的顺序和间隔时间，设计最佳手术方案，在保证疗效的前提下，尽量减少手术次数，缩短疗程。
（三）术前准备
1．患者全身健康状况良好，术前应行全身检查，无传染性疾病及其他影响伤口愈合的因素。
2．眼部附近必须无感染灶，有慢性泪囊炎的要先治愈。结膜囊分泌物多的要提前冲洗点药，必要时应做细菌培养及药物敏感试验，以便术中及时应用敏感抗生素预防和控制感染。同时根据手术需要做好供皮区的准备。
3．术前医学照像，以便留存资料、术后对比及避免医疗纠纷。
4．与患者及家属谈话并术前签字。交待手术目的、手术方案、术后可能达到的效果及可能发生的并发症，同时交待术后注意事项等。对个别期望值过高的患者，尤其是纯美容术者，通过谈话尽可能做到医生和患者之间的相互沟通，取得一致意见，否则应暂缓手术或不手术。
（四）麻醉
眼部成形手术的麻醉，可用局部麻醉（表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞麻醉）和全身麻醉。选择麻醉方法时，要考虑患者的身体情况、目前用药对麻醉的影响、手术方式及患者的痛阈等。简单成形手术常采用局部麻醉。包括表面麻醉，主要用于角膜和结膜的小手术。常用滴眼液0．25%地卡因，麻醉作用强，起效快（点药后15s）。局部浸润和神经阻滞麻醉是将麻醉剂注射在手术部位或神经周围，主要用于较大面积的畸形、眼睑重建等手术。常用2%利多卡因和0．25%～0．75%布比卡因。利多卡因注射后4～6min起效，作用维持1～2h。布比卡因较前者起效慢，但作用更强，其麻醉作用可持续4～8h。临床上常将利多卡因和布比卡因混合使用（1∶1），以进一步提高药效。由于眼部供血丰富，术中常加用1∶100000肾上腺素收缩血管减少出血，并能减缓麻药吸收速度，延长药物作用时间。但对高血压、心律失常患者应慎用。
常用的神经阻滞麻醉：
1．球后（睫状神经节）阻滞麻醉。
2．泪腺神经阻滞麻醉。
3．额神经阻滞麻醉。
4．滑车下神经阻滞麻醉。
5．颧面神经阻滞麻醉。
6．眶下神经阻滞麻醉。
瘢痕广泛而深者或多次手术者，一般局部麻醉难以达到无痛的状态，可选基础加局麻或全身麻醉。小儿、老年、精神紧张无法合作者、以及长时间复杂手术的应选择全身麻醉（图6－1～图6－4）。
（五）成形术的基本技术
1．切口 在局部浸润麻醉前，应先用亚甲蓝或画线笔画出切口行走方向。为减少术后瘢痕，切口应尽可能与眼睑皮肤自然皱纹的方向一致，这样可使瘢痕隐蔽在皱纹之中。因皮肤弹力纤维的排列与皮纹方向一致，切断的弹力纤维少，术后瘢痕就少。另外，当眼轮匝肌收缩时，肌肉收缩的方向与切口一致，这样的切口张力小，不易裂开。如果眼睑皮肤垂直切口不可避免，也应尽量做补充横切口，使垂直切口倾斜，避免形成垂直瘢痕。眼睑全层的垂直切口，应尽量设计（图6－5）呈分层错开，并尽可能短些。
做切口的手术刀刃应该锋利，否则易造成锯齿状切口，同时钝性挤压使更多细胞破坏。常用11号尖头刀片。但不宜用刀尖做切口，这样切口深度不宜控制。而应用刀刃，并使刀刃与组织面垂直。在眉或近睫毛处切口，应使切口与毛干方向一致，以减少毛囊的破坏（图6－6）。
图6－1 眼周感觉神经分布 1．眶下神经；2．鼻睫神经；3．滑车下神经；4．泪腺神经；5．滑车上神经；6．颧颞神经；7．眶上神经
图6－2 头皮的感觉神经分布 1．颏神经；2．颊神经；3．颧面神经；4．鼻睫神经；5．眶下神经；6．滑车下神经；7．泪腺神经；8．滑车上神经；9．颧颞神经；10．眶上神经；11．耳颞神经；12．颈脊神经后支；13．颈浅神经
图6－3 眶周阻滞麻醉部位 1．眶下神经；2．滑车下神经；3．眶上神经；4．泪腺神经；5．颧面神经
图6－4 球后阻滞麻醉部位
再次手术切口，在不影响组织张力和功能的情况下，尽可能将前次手术瘢痕切除。
2．剥离 剥离是成形手术中常用的操作，目的是松解瘢痕、分离暴露组织、制作皮瓣、或减少皮肤切口的张力等。剥离分锐性剥离和钝性剥离2种。锐性剥离是用手术刀或手术剪直视下进行精确的切割或剪开，对组织无挤压，损伤小，但容易切伤血管及神经。钝性剥离是借助止血钳等手术器械张开的张力将组织分开，由于非直视及挤压牵拉作用，对组织的损伤较大。2种方法应在手术中根据具体情况灵活运用。为减少剥离造成的损伤，解剖层次要清楚，使剥离保持在同一平面内进行，并避免不必要的过度剥离。
图6－5 眼面部皮纹分布
图6－6 切口与组织面垂直
3．止血 眼部供血丰富，常因损伤血管后术中出血多而影响手术操作，造成的皮下淤血及血肿也影响伤口愈合，甚至导致视力丧失。因此手术中应特别注意随时彻底止血。
（1）压迫止血：眼部成形手术的出血多为创面的弥漫性渗血。最简单有效的止血方法是用湿盐水纱布局部加压片刻，即可止血。如渗血较多，可加用肾上腺素棉片，但药效消退后有再出血的可能。对明确的小血管出血，可用蚊式止血钳准确夹出血点片刻，即可止血。
（2）电凝止血：用高频电刀或双极电凝器电凝止血。先用止血钳夹住出血点，再用电凝止血；或双极电凝器直接夹出血点电凝止血。用电凝止血确切，并可缩短手术时间。
（3）结扎止血：在眼成形手术中除非有较大的动脉性出血，一般不用结扎止血。因为结扎线头易引起局部组织的肉芽增生，而影响修复效果。因此最常用的还是压迫止血和止血钳钳夹止血。
（4）骨蜡止血：对于骨面出血，可用骨蜡涂于骨面。
4．缝合 缝合直接影响外观。为减少术后瘢痕的形成，要求缝合时创缘对合良好，无内卷，张力适中。因此缝合时要有足够的深度，缝线通过创缘两侧组织深度要一致，创口深的易分层缝合以消灭死腔。缝合后创缘应稍隆起，因为在伤口愈合过程中，创缘会沿着切线而内陷。尤其睑缘的缝合，很轻微的内陷也可导致睑缘明显的切迹（图6－7～图6－9）。
图6－7 正确的缝合方法
缝合方法包括间断缝合、连续缝合、皮内缝合和褥式缝合。间断缝合是最常用的缝合方法，缝合时距创缘约1．5～2mm。进针时略向创口外侧倾斜，绕过创口底部，以避免死腔形成。或采用8字缝合法缝合。一般的三角瓣直接做尖端的缝合，“Y”形切口的三角形尖端缝合应横行穿过尖端的真皮下或皮下，然后再穿出对侧创缘。这样可使尖端血供不受影响。连续缝合可用于张力较小的区域。如眼袋矫正、泪道手术、结膜创口缝合。皮内连续缝合皮肤表面无缝线穿出，缝线印记不显。由于眼睑真皮很薄，皮内缝合时易造成组织扭曲、张力不匀等现象，因此目前眼袋术已多采用细线间断缝合。褥式缝合常用于张力较大切口的缝合。多用水平褥式，如睑缘创缘的关闭、睑粘连术、外眦成形、供皮区张力大的创口的关闭、黏膜移植的固定缝合等。
在满足手术要求的前提下，选择的缝线及缝针要尽可能细。缝合线为可吸收线及非吸收线。皮肤缝合一般用非吸收线，常用5－0、3－0黑丝线及6－0～8－0无损伤缝线。深层组织或结膜组织可用5－0～8－0可吸收线。内眦韧带离断或骨移植用0－0尼龙线或细不锈钢丝、钛钉钛板等固定。
图6－8 不正确的缝合方法
图6－9 “Y”形切口尖端的正确缝合方法
（六）术后处理
1．使用抗生素预防感染，增加维生素促进创口愈合。
2．强调术后的加压包扎和固定。目的在于防止污染，压迫止血，消灭死腔，并使眼睑制动、移植片固定。不同的手术包扎时间不同，一般术后加压3～5d，睑裂缝合者5～8d，植皮者10～12d。
3．换药：一般手术24h换药，较大手术防渗血者48h换药，引流条36～48h拔除。注意更换敷料时要轻柔，有血污粘连者应用盐水湿透敷料后取下。避免暴力分开眼睑，以免伤口裂开或移植组织移位。注意及时的皮肤清洗及消毒。
4．掌握好拆线时间。因缝线过粗过紧、张力过大或拆线时间过晚（超过10d），均可造成缝线瘢痕（缝线印记）。一般眼及面部皮肤缝线5～7d拆除，结膜缝线5d拆除，张力大的7d后间断拆线，游离植皮线10～12d拆除，有感染的要提前拆线。5．定期门诊复查，交待二期手术时间，并照外观像存档。
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