蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。临床上通常分为自发性与外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性。脑表面上的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，称原发性蛛网膜下腔出血；若脑实质内出血，血液穿破脑组织流入脑室及蛛网膜下腔者，为继发性蛛网膜下腔出血。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）病史：多在用力、情绪激动、饮酒、奔跑、咳嗽等突然发病，多见于青年人。
（2）症状：常迅速出现剧烈头痛、呕吐、惊厥，伴短暂性意识障碍。
（3）体征：脑膜刺激征明显，是本病的主要体征，颈项强直的发生率最高。偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲，引起的原因是脑水肿、血液流入脑实质、或由于血块的压迫、脑血管痉挛。
（4）辅助检查
①颅脑CT检查：CT检查作为首选。若显示蛛网膜下腔内高密度影可确定诊断。
②脑脊液检查：若CT检查无阳性发现，而临床可疑蛛网膜下腔出血者，行脑脊液检查，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血特征性表现。
③脑血管造影：可明确动脉瘤的部位、大小、单发或多发、脑血管畸形及供血动脉及引流静脉的情况，了解侧支循环情况，对诊断及手术有很大帮助。
④经颅多普勒：可掌握蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛情况。
2．鉴别诊断
（1）高血压性脑出血：年龄较大，以往有高血压病史，意识障碍常较重，起病时即出现明显的局灶性脑病变的定位体征。
（2）脑膜炎：患有头痛、呕吐、脑膜刺激征，但起病不如蛛网膜下腔出血急骤，且开始即有发热等全身感染征象，腰椎穿刺脑脊液检查可作鉴别。
（3）其他：包括偏头痛急性发作、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等相鉴别。
【治疗提示】
1．内科治疗
（1）一般治疗：绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～20°；保持大便通畅，避免用力排便。解除精神紧张及顾虑。应用足量的镇痛和镇静药，以保持患者安静休息。
（2）药物治疗
①抗血管痉挛：尼莫地平40mg，口服，4～6／d，连服21d；尼莫地平10mg，6h内缓慢静脉滴注，7～14d为1个疗程。
②止血：选用6－氨基己酸4．0～6．0g，加入0．9%氯化钠100ml静脉滴注，15～30min滴完，再以1．0g／h剂量静脉滴注12～24h；总量24g／d，持续3～7d，逐渐减量至8．0g／d，维持2～3周。
③降低颅内压：用20%甘露醇250ml，静脉滴注，每6h1次，或用呋塞米和人血清蛋白等脱水治疗。也可用甘油果糖250～500ml缓慢静脉滴注，每8～12h1次，注意血糖和血钠。有脑疝形成趋势者可行手术清除血肿和脑室引流。
2．外科手术治疗 对于颅内动脉瘤或血管畸形引起的蛛网膜下腔出血患者，除高龄或全身情况较差、病情极为严重外，一般均应手术治疗。可行血肿清除术、动脉瘤或动静脉畸形血管切除术或血管内治疗等。
【首诊处置医嘱】
（1）按昏迷护理常规护理（建立特别护理记录单）。
（2）一级护理。
（3）病危通知。
（4）绝对卧床休息。
（5）流质或鼻饲饮食。
（6）抽血查血常规，肝、肾功能，血电解质，血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间、血脂、血液流变学。
（7）腰穿、脑脊液测压、常规、生化及细胞学检查（必要时）。
（8）脑血管造影、头颅CT或MRI，心电图检查。
（9）地西泮10mg，肌内注射（必要时）。
（10）果导2片，1次／晚。
（11）尼莫地平40mg，4／d。
（12）20%甘露醇250ml，静脉滴注，每6h 1次（快速）。
（13）0．9%氯化钠100ml＋6－氨基己酸6．0g，静脉滴注（15～30min滴完），立即。
（14）人血清蛋白10g，静脉滴注，立即。
（15）葡萄糖氯化钠注射液500ml＋地塞米松10mg＋10%氯化钾10ml，静脉滴注，1／d（慢）。
（16）10%葡萄糖液500ml＋10%氯化钾10ml＋维生素C 1．0g，静脉滴注，1／d（慢）。
（17）神经外科会诊。
【用药注意】
（1）氨基己酸不宜与酚磺乙胺配伍。本药即刻止血作用较差，对急性期大出血宜与其他止血药物配伍使用。其不良反应与剂量相关，且药效维持时间较短，排泄较快，须持续给药，以避免有效血药浓度迅速降低，故宜采用静脉滴注，不能用于静脉推注。
（2）尼莫地平用药注意详见第一章第八节。
（陈汉民）
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