1．DVT的诊断策略 对于疑为DVT的患者，首先应根据其病史、症状、体征进行详细的临床评估，可按Wells临床模型给予评分，将其分为低、中、高三种临床可能。然后，应用快速可靠、无创伤性、费用低廉的检查进行筛选实验，从而排除DVT的诊断或决定下一步的诊断方法。通常用于筛选的无创方法有D－二聚体检测和容积描记法，前者应用更为广泛，本文推荐前者。
低危患者首选D－二聚体检测，若结果阴性则可排除DVT而无需超声检查。在一项随机可疑DVT研究中，D－二聚体检测阴性的临床低危患者仅有0．4%在随后的3个月被检查证实患有VTE，因此此时排除DVT是相对安全的。若D－二聚体阳性则须进一步行静脉超声检查。
对于中危、高危的患者，应首选静脉超声检查。若超声检查阴性，则须警惕下肢远端（腓肠静脉）血栓形成。尽管远端DVT很少并发PE，但它仍有约20%在一周左右延伸为近端DVT，故对于这部分人群尚需再次作认真的临床评估：若再次评估为临床概率低者，则在第8d重复静脉超声检查，此时超声仍为阴性，则可安全排除DVT。因为超声检查阴性者，仅有0．7%在随后6个月内发展为VTE。若超声阴性而再次评估为临床高概率者，则可直接进行静脉造影。对于首次超声检查结果为无诊断意义或不可靠者，也须直接行静脉造影，以免延误DVT的诊断。
上述由临床模型的评估、D－二聚体的检测以及静脉超声检查、静脉造影所构成的DVT诊断步骤（图10－1）可以简化DVT的诊断程序，使一部分患者避免同时行多项检查，从而降低医疗成本，节省诊断时间，便于患者的及时治疗。
2．复发性DVT的诊断策略 复发性DVT的临床表现与血栓栓塞后综合征及慢性DVT急性发作类似，这样很大程度上妨碍其临床评估，且目前尚无有效的临床模型，所以复发性DVT的诊断比初发性DVT显得更加困难。Rathbun SW等研究认为，D－二聚体阴性可以排除复发性DVT。通常，DVT患者1年后复查超声50%以上近端深静脉仍不正常，因此若无以前结果对照，单纯超声异常难于明确是否为复发性DVT。不能被超声探头压瘪的静脉段处的新病变提示有复发性血栓，既往病变处静脉受压后直径较前增加4mm以上者亦可提示复发性血栓的存在。当然，如果静脉超声结果为无诊断意义或超声阴性的临床高危患者，同样也必须做静脉造影进行确诊。另外，容积描记法、MRV和CTV也具有一定的诊断价值。
总之，复发性DVT的诊断程序同初发性DVT的诊断大致相似，需密切结合临床评估、超声检查及D－二聚体三者进行综合评判，必要时可进行静脉造影、MRV、CTV等明确。
图10－1 DVT诊断流程图
3．PE的诊断策略 在临床工作中，对于疑为PE的患者，应根据其体征、症状、血气、EKG、胸片等进行详细的临床评估，可参考Wicki临床模式给予评分（表10－2）。然后，选择合适的肺影像学检查。通常可选用核素肺通气－灌注扫描（V／Q）或CT肺动脉造影（CTPA），这两种检查的选择可视患者的具体情况和医院条件来决定。
选用核素肺通气—灌注扫描者，根据扫描结果，大致分为三大类，即：正常、低度或中度可能（无诊断意义）、高度可能。肺扫描正常者，可排除PE。低中度可能者，需联合下肢静脉超声检查。因为，这部分患者有15%～65%可被确诊为PE。高度可能者，则再结合临床评估进行分析：若临床评估为低危者，直接进行肺动脉造影确诊；若临床评估为中危或高危者，则诊断为PE并治疗。
选用CTPA检查者，结果阳性诊断为PE，但结果阴性并不能排除PE。在一项有112例CT检查阴性的可疑PE研究中，约有5．4%的患者在随后的3个月证实存在PE，故CTPA阴性者须进一步行下肢静脉超声检查。若超声检查阳性，则可诊断为VTE。若超声检查阴性，须再结合其临床评估，如前所述，超声阴性的低概率患者可排除PE，但如果临床评估提示中概率时，须进一步检查D－二聚体或系列超声（3d、7d、14d）。D－二聚体具有很高的阴性预测值，即D－二聚体检查阴性可排除PE；同样，多次超声检查阴性者也可安全排除PE。若临床评估为高概率者，必须通过肺动脉造影来确诊。
肺栓塞（PE）的诊断程序详见图10－2。
静脉血栓栓塞症已成为21世纪全球性医疗保健问题，它的正确诊断受到日益重视。对VTE而言，旧的诊断策略阳性率较低，主要是因为其过度依赖许多创伤性检查－静脉造影和肺动脉造影检查，浪费大量的人力物力，同时诊断程序较为烦琐，延误了及时正确的诊断。新的诊断策略不仅把临床评估计算VTE患病概率包括在内，而且充分应用了许多有循证医学证据的非创伤性检查方法，并将它们有机结合起来。因此，新诊断策略可以简化诊断程序、节省医疗开支、提高诊断的正确率、便于及早地进行干预，为改善VTE的预后奠定了坚实的基础。
图10－2 PE诊断流程图
（程克斌 王乐民）
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