精神发育迟缓儿童的心理问题及处理

一、心理问题

精神发育迟缓（mental retardation，MR）又称为智力低下，是指个体发育时期（18岁以前）智力明显低于同龄正常水平，同时有适应性行为缺陷。智力明显低于同龄正常水平是指智商（intelligence quotient，IQ）低于人群均值2个标准差（例如，人群韦氏智力量表IQ均值为100，1个标准差为15，如IQ≤69即为智力明显低于同龄小儿的正常水平）。适应性行为缺陷是指儿童不能符合其年龄及文化背景应具备的社交的和个人的要求标准。适应性行为包括个人生活能力和履行社会职责两个方面。如姚树桥等编制的儿童适应行为评定量表，适应能力商数（adaptive development quotation，ADQ）≤69即为适应性行为缺陷。

精神发育迟缓是小儿精神行为疾病最常见的症状，也是儿童各类残疾中患病率最高，危害性最大的一种残疾。轻度MR往往是在上学后因学业成绩差，特别是在需要应用逻辑思维学习的科目，如数学、作文出现困难时才被发现。中度以上MR可表现为语言、动作、自理生活能力、社会交往技能全面落后，重度、极重度MR还常常伴有其他先天性躯体畸形及神经系统疾病。

国外报道，精神发育迟缓总患病率为1%～2%。我国1988年全国儿童精神发育迟缓流行学调查结果显示：全国0～14岁儿童精神发育迟缓总患病率为1.2%。

依据中国精神障碍分类方案与诊断标准第3 版（CCMD-3），智力低下（MR）可分为轻、中、重、极重4个等级。轻度MR儿童的IQ为50～69，心理年龄为9～12岁；中度MR的IQ为35～49，心理年龄为6～9岁；重度MR智商为20～34，心理年龄为3～6岁；极重度MR的IQ在20以下，心理年龄在3岁以下。与同龄正常儿童相比较，智力低下儿童的心理发展特点主要表现在3个方面，即发展的起点迟，发展的速度慢，达到的水平低。所谓“发展的起点迟”是指智力低下儿童的许多心理特性开始出现的年龄比一般正常儿童要晚一些，如正常儿童在1～2岁时，语言能力即有较明显的发展，而智力低下儿童则要晚些。所谓“达到的水平低”，即如汤盛饮的调查结果，轻度智力低下儿童经过9年的弱智学校教育后，平均认读汉字2600个，仅接近普通小学五年级学生的程度，语文和数学成绩只分别达到普通小学三四年级的水平。由于智力低下儿童心理发展不成熟，加之常常伴随着身体功能的障碍，儿童及其家庭会面临着许多心理问题。

（一）认知能力方面的心理问题

1．认知发展　皮亚杰（Piaget，1970）将人类认知发展的整个历程分为感觉动作期、运算前期、具体运算期、形式运算期4个阶段。1968年，殷赫德（Inhelder）曾指出智力低下儿童可能达到的认知发展最高阶段分别是：重度与极重度智力低下为感觉动作期；中度智力低下的为运算前期；轻度智力低下的为具体运算期。

2．语言能力　智力低下儿童语言发展迟缓，且发音不准确，语法简单，无法使用较复杂的语句，语言表达能力差，因而影响了与他人的有效沟通。

3．归纳、推理与概括的能力　语言是代表概念的符号，智力低下儿童归纳、推理、概括能力的短拙，是造成上述语言能力低下的原因。由于归纳、推理与概括上的困难，限制了其对抽象教材的学习和解决问题的思考能力。

4．思考策略的运用　与健康儿童比，智力低下儿童不善于运用适当的思考策略从事学习或解决所面对的问题。但智力低下儿童对思考策略还是具有学习能力的，故需人们进行引导。

（二）学习方面的心理问题

智力低下儿童由于在学习上屡受挫折而易于缺乏信心，并且由于不善于组织学习材料而严重影响他们回忆已学的材料的能力。在记忆的3个基本环节上，智力低下者易发生识记慢，保持不牢固，再现不正确。且由于智力低下儿童对感知的材料不能很好地理解，往往只记住物体和现象的外部某些特征，很难理解事物内部的逻辑联系，所以不会用理解的识记，只会用机械的识记方法记忆学习的材料。此外，智力低下儿童存在学习迁移的困难（Denny，1964）。

（三）人格方面的心理问题

1997年，麦克米伦（MacMillan）研究智力低下者与普通人的人格特征后指出，两者在人格上，只有程度的差异，没有种类的区别，并认为智力低下者具有较多的焦虑，由于在生活与学习上长期遭受失败的挫折，遇事偏于外在导向（outerdirectedness）而专事模仿，对别人的赞许与接纳的需求较为强烈或易于产生畏缩情绪，且好胜的动机要比常人为低。此外，智力低下儿童的思维方式缺乏变通，在行为上常表现固执性。笔者在福州比较了3所弱智学校100名学生和2所普通小学100名年龄、性别与智力低下儿童相同的学生行为，发现智力低下儿童较多存在任性、固执、胆怯、退缩、爱发脾气、懒惰、懦弱、自卑、呆板、易哭泣等个性问题，且均有统计学上的显著差异。此外，扰乱别人，与他人不能友好相处，破坏性行为，言语障碍，经常尿床，注意力不集中，违纪等行为亦较正常儿童的发生率高。

二、处理

（一）教育训练

教育训练是使智力低下儿童潜能获得最佳发展的主要手段。教育训练的目的是尽可能使患儿达到生活自理，增强独立性，学会与人交往和掌握社会生活能力。轻度智力低下儿童可在普通小学随班就读，接受教育。中、重度智力低下患儿一般需在弱智学校里进行特殊教育。

教育策略则可从下列几方面努力。

1．实施早期教育　早期诊断，早期干预。注意儿童精神运动发展状况，一旦发现儿童行为发展偏离正常，即应提高警惕，及时诊断、干预。如唐氏综合征（先天愚型）患儿多于生后不久便能诊断，就可进行早期干预。神经系统在人类早年发展很快，研究认为，神经元增殖自妊娠头3个月起，一直延续到生后1岁，且婴幼儿期脑的可塑性大，故早期干预效果较好。近年来的研究表明，早期干预对脑的功能和结构，无论在生理和生化方面均有重要影响。已经证明，丰富的环境刺激可改变神经细胞的大小、脑结构总体重量和突触的数目，增加神经细胞之间的连结、神经通路和髓鞘化的形成。动物实验研究发现，丰富的环境可使成年大鼠海马、基底前脑的神经元体积增大，海马扣带回形成更多新的神经元，学习记忆等脑功能改善。1975年，Rynders等对两岁半的先天愚型儿童提供感觉动作与语言的学习经验，一直到儿童入学为止，结果在概念的习得、语言表达、智商方面均较无此学习经验的先天愚型儿童有更高的发展水平。

2．鼓励家长参与教育　这可使家长向教师学习教导智力低下儿童的适当方法，并可配合学校在家庭中进行有效的训练。

3．多与正常儿童接触、交流　即“回归主流”（mainstreaming）的教育理论，这可促使智力低下儿童的能力发展。

4．改善教学方法　如采用形象、生动的直观教学方法，并反复强化同一内容，让学生知晓学习结果的正误，对结果正确的应给予奖励以进行正强化；介绍成功的学习经验及方法；教师对不同儿童应进行个别化的教学方案等。

通过教育训练后，可使轻度智力低下儿童具有初步读、写、算的能力。对智力低下儿童的教育，应特别注意对社会生活能力方面的培养和训练，使患儿初步学会一些基本的劳动技能，使他们长大后能独立生活，甚至组织家庭。对中度智力低下儿童以训练生活自理能力和社会适应能力为主，教会他们日常生活中的礼貌、与人交往的正确行为举止，以及如何正确表达自己的要求和愿望。对重度智力低下病人以训练一定的生活自理和自我保护能力为主，包括正确进餐，定点如厕，能说简单的话，避免外伤、烫伤、被攻击等危险以及表达饥饿、冷热和身体不适的能力。可将以上技能分解成几个步骤进行强化训练，以便于儿童掌握。

（二）药物治疗

1．病因治疗　如先天性甲状腺功能减低症者可使用甲状腺素进行治疗等。

2．对症治疗　智力低下儿童伴有精神症状，造成教育训练困难或社会适应能力明显受限制时，可应用药物治疗。

（1）对于伴有精神运动性兴奋、冲动、攻击行为、自伤或伤人行为者可使用氟哌啶醇、氯丙嗪（冬眠灵）或卡马西平等药物。

（2）对伴有多动、注意力集中困难的6岁以上患儿可选用哌甲酯、他莫西汀或苯丙胺等。

（3）对伴有情绪激动、强迫行为、抑郁或焦虑不安者可酌情使用地西泮、舍曲林、阿米替林或丙米嗪等。

（4）促进脑细胞功能：临床经验显示，神经营养药物，如脑活素、神经节苷脂等治疗，有一定的疗效。谷氨酸、脑复康、γ-氨酪酸、石杉碱甲等亦有帮助。此外，国内外近年尝试用神经干细胞移植治疗本病。

（陈燕惠　陈达光）