围手术期胃肠内营养的实施

围手术期正确的实施胃肠内营养，必须做到：①适应证明确；②时机适宜；③恰当的途径和给予的方法；④优质的营养素。现就目前、术后肠内营养的实施分别予以介绍。

一、术前胃肠内营养的实施

（一）病例的选择

术前肠内营养支持的目的在于改善病人的营养状况，提高其对手术创伤的承受能力，减少或避免术后并发症和降低病死率。因此，术前肠内营养治疗需达到正氮平衡和增加体重。在选择病例时，需从病史、化验、人体测量指标等作出营养评价。如体重下降多于5kg或3个月内多于10%，血清清蛋白少于35g／L，PNI（营养预后指标）＞50%者，应考虑有中度以上的营养不良。术前需进行肠内营养支持。常见的疾病包括：肿瘤性疾病特别是胃肠道肿瘤以及非肿瘤性疾病如肠道炎症性疾病、肠瘘、放射性肠疾病等和大面积烧伤等，在其胃肠道功能正常或接近正常时，宜首选肠内营养。

（二）实施方法

术前胃肠内营养的实施，在途径选择上，应以口服为主，必要时配用鼻饲法（经鼻胃管），多可达到营养支持的目的。术前胃肠内营养维持的时间，以7～14d为宜。倘若术前营养支持时间过短，难以达到预期的效果；如果时间过长，可延迟原发病的治疗，特别对肿瘤病人不利。

北京医院诊治1例12岁女孩，因腹膜后肿瘤在外院进行2次手术，仍未能切除肿瘤。转来本院时伴有左肾盂积水，已无功能；已状结肠瘘、腹腔脓肿、发热、全身衰弱，严重营养不良，体重仅12kg。经抗感染、引流等处理，炎症控制后，术前进行胃肠内营养支持。以口服膳食为主，并置放鼻胃管（细硅胶管）滴入混合奶（本院营养室配制），每天总热量6 276～8 368kJ（1 500～2 000kcal），蛋白质约为50g／d，10d后进行手术治疗。切除肿瘤、无功能之左肾以及肠瘘，进行乙直结肠端端吻合（一期），术后恢复顺利，痊愈出院。

需指出的是，术前采用胃肠内营养，为补充经口进食量的不足或选用具有特殊气味的营养素不能口服时，常采用置放细硅胶管（其外径2～3mm）于胃内，经鼻胃管饲食法。除需密切监测代谢和营养等方面的变化外，还需特别注意加强喂养管的管理。例如：①开始喂养前须确定管端在胃内。②喂养时床头宜抬高30°～45°。③滴入营养素的浓度、速度及体积须从低值开始，逐渐调节至能为病人所接受，并满足需要量为止。采用连续经泵或重力法滴入营养素更为理想。④每日滴入可持续16h左右，夜间病人入睡后不宜滴入。⑤每日滴入前胃内残留液不宜过多（少于150～300ml）。如有胃排空延缓应停用。⑥每日滴完营养素，应以温开水20ml冲洗喂养管防止其阻塞。

（三）营养素

目前可供选用的营养素多达70种。常用的有：①爱伦多（Elental?）；②安素（Ensure?；③混合奶（本院营养室）；④匀浆膳；⑤要素膳等。本院用于术前胃肠内营养的营养素，以安素、混合奶、爱伦多为主。安素可经口服，也可经管饲法投予。混合奶、爱伦多则需管饲法投予。安素其氮源为酪蛋白，口感好，每1 000ml含蛋白质35g，糖137g，脂肪35g。每毫升供热1．1cal。爱伦多其氮源为氨基酸，脂肪含量低，水溶性好。每1 000ml可提供蛋白质44g，糖212g，脂肪1．7g。每毫升供热1cal。混合奶（本院营养室）含牛奶、豆浆和鸡蛋等。由于有乳糖，对乳糖不耐受者不宜选用。每1 000ml提供蛋白质53g，糖146g，脂肪48g。每毫升供热1．2cal。匀浆膳系采用天然食物经捣碎器捣碎而制成。其蛋白质、糖、脂肪及液体量可任意选用。电解质、矿物质及维生素的含量随食物的种类与数量而异。自行备制的匀浆膳价格便宜，但有微生物污染的可能，残渣较多，适用于消化道正常的病人。本院多采用口服途径投予。

二、术后肠内营养的实施

（一）病例选择

术后营养支持，早期应以维持正常代谢为主或称代谢支持；度过应激反应期后，则以营养支持为主，维持正氮平衡。术后营养支持同样不能常规采用。10%～20%的术后病人需要之。术后胃肠内营养主要用于下列情况：①较大的手术，应激反应明显，易发生吻合口漏等并发症者。例如胃癌根治术、胰十二指肠切除术、贲门癌根治术等；②术前有明显营养不良，术后多需继续进行营养支持，特别是胃肠道肿瘤、肠道炎症性疾病者；③术后摄入量不足或需禁食估计超过7～10d者。这些情况选用胃肠内、外营养虽都有效，但术后胃肠内营养，特别是管饲法更有其优点：①维持胃肠道结构、代谢和免疫功能，避免了肠道细菌移位；②提供特殊营养素如谷氨酰胺和短链脂肪酸；③避免或减少胃肠外营养所致的并发症，特别是感染性并发症等；④价格较低，更方便家庭应用，减少住院时间。

近年来，为数不少学者提倡术后早期（24h）开始肠内营养，其肠道的耐受性与通常较晚（术后3～6d）开始者相同，并认为早期肠内营养安全可行，使病人较早获正氮平衡，改善和维持其营养状态以及维持胃肠道结构和功能，有助于减少术后感染性并发症的发生。

（二）实施方法

术后胃肠内营养的实施以管饲法为主。通常采用经鼻置管或空肠造口术置管。近来也有用双腔T管等方法进行肠内营养。本院常用经鼻置管法。其具体作法是，术前将细硅胶管与胃管并连在一起，经鼻放入胃中，术中拆开两者，并将盛装小糖球的橡皮指套缝扎于细硅胶管端，将橡皮指套剪孔后经胃纳入十二指肠或空肠输出襻内，供术后进行肠内营养。体外之细硅胶管妥善固定于鼻孔侧方。

术后胃肠内营养开始时间，有的主张于术后胃肠道恢复后，也有主张术后早期（24h后）即启用。本院40余例腹部大手术后，经鼻胃管投予实施胃肠内营养，多于术后48h开始。试验滴入5%葡萄糖液或生理盐水500ml，如无不良反应或术后72h或胃肠道功能已恢复。则逐渐增加滴入总量、速度和浓度，达到需要量为止。可提供总热量1 500～2 000kcal／d，蛋白质63g／d，平均需时4．7d。其中9例出现腹胀、腹泻等反应。经调节速度、温度和浓度后均完成管饲。此时病情稳定，恢复经口饮食，已能有足够的营养需要。

（三）营养素

基本上同术前采用的营养素。本院常选用安素和混合奶。也有加用水果汁、鲜牛奶等，以期提供足够的热量、蛋白质、电解质、维生素和微量元素等，维持水电解质和酸碱平衡。术后肠内营养必须注意特殊营养素的补充，如谷氨酰胺、短链脂肪酸等。谷氨酰胺虽是一种非必需氨基酸，但其为体内含量最为丰富的氨基酸。它是胃肠道黏膜细胞的最主要能源物质，对维持肠黏膜的结构和功能有重要作用。在病理状态下，它是必须摄入的一种条件必需氨基酸。术后胃肠内营养，每日需补充谷氨酰胺8g。短链脂肪酸是一种有机酸，含1～6个碳原子。食物中的淀粉和纤维素是其重要的来源。在结肠内，其由未被分解的糖类经细菌酵解作用而产生，且每天约节省500cal为机体利用。短链脂肪酸还具有保护结肠黏膜的作用，如其缺乏会引起结肠黏膜萎缩、结肠炎和腹泻等。术后肠内营养也是不可缺少的营养素。