肠内营养用制剂的评价

目前，肠内营养商品制剂及自制制剂越来越多。这一方面为临床医师和营养医师提供了更多的选择余地，但另一方面，也不可避免地带来一些问题，突出表现在对肠内营养用制剂的重要特性未加注意或不甚了解，仅靠产品说明书或广告作为选用的依据，所用制剂与病人的实际需要不符：或对于可使用相对便宜的非要素制剂的病人，使用高价的要素制剂或特殊治疗制剂；或误将非要素制剂用于胃肠道功能衰竭的病人。因此，有必要制定评价准则，以便选择性质、价格适合病人实际需要的肠内营养用制剂，以达到最佳支持效果。

根据肠内营养用制剂的组成，病人的代谢需要与胃肠道功能有关参数的重要性，可将评价参数分为主要参数和次要参数（表4－4），以下分别阐述。

表4－4　肠内营养用制剂的评价参数

一、主要参数

主要参数用以评定制剂的热量与蛋白质水平。

1．热量密度 热量密度决定热量摄入，与其他营养素亦有关，与制剂水分含量成反比，故对高度应激患者采用高热量密度制剂时，应额外补充水分，以防脱水。现有商品制剂的热量密度分为4．18kJ／ml（1kcal／ml）、6．28kJ／ml（1．5kcal／ml）和8．37kJ／ml（2kcal／ml）3种。

2．蛋白质含量 蛋白质含量以蛋白质产热量占总热量的百分率（即热量分配%）表示。高氮制剂的蛋白质热量大于20%（22%～24%），标准制剂的蛋白质热量低于20%。

3．蛋白质来源 蛋白质来源包括整蛋白，蛋白质水解物和氨基酸。以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能正常的病人。

4．投给途径 商品制剂有的管饲或口服均可，有的因以氨基酸或蛋白质水解物为氮源，口味不佳，仅用于管饲。但加入香料或改变其形式（制成冻胶），可避免异味。

二、次要参数

对胃肠道或代谢上有特殊问题的病人，需考虑次要参数。

1．渗透压 空肠内喂养，因失去幽门括约肌及十二指肠渗透压感受器的控制，应用高渗制剂易引起腹泻及其他肠道反应。口服或连续胃内灌注时，对不同渗透浓度的耐受性较好。

2．脂肪含量 脂肪含量以脂肪产热量占总热量的百分率（即热量分配%）表示，可分为三类：标准型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）及极低脂肪型（＜5%）。显著吸收不良，严重胰外分泌不足或高脂血症的病人宜用低脂肪型制剂。要素制剂的脂肪含量一般极低（＜1%），仅提供必需脂肪酸。

3．脂肪来源 脂肪来源包括LCT或MCT或LCT＋MCT混合物。吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT＋MCT供热为宜。

4．膳食纤维含量 含膳食纤维的肠内营养制剂包括两类添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆多糖纤维的非要素制剂，这对于长期接受肠内营养而易便秘者是重要的。要素制剂为无渣制剂。

5．乳糖含量 乳糖不耐受者宜用无乳糖制剂。糖类来源对供热无影响，故一般不加考虑。

6．电解质、矿物质及维生素含量 肠内制剂中三者含量大都相差甚微，但Hepatic－Aid及Amin－Aid的钠含量较低，几乎不含钾及其他矿物质，应根据病人需要外加。多数完全肠内制剂于每提供8 368kJ（2 000kcal）热量时，其维生素含量都可满足RDA。当病人有维生素缺乏或需要增加时，则应另行补充。

7．剂型 剂型包括液体和粉剂两种。前者有袋装、罐装与瓶装，在开启后均可直接使用；后者需复水配制，故有污染的可能。

8．临床验证 应对肠内制剂进行前瞻性随机对照研究，并根据临床验证结果加以评定和选用。为评价以水解蛋白为氮源的平衡型肠内营养制剂的代谢效应，北京协和医院外科进行了以标准肠外营养作为对照的前瞻性的临床研究。22例手术后病人，用随机表分为肠内营养组（研究组）及肠外营养组（对照组）。于术后5～11d给病人以传统的标准肠外营养或以水解蛋白为氮源的平衡型肠内营养。结果表明，两组营养支持疗效无显著差异。肠内营养组血清谷氨酰胺水平、游离脂肪酸稳定度以及营养药消耗的费用均优于传统的标准肠外营养。

9．价格 不同商品制剂的价格相差很大，非要素制剂的价格一般较要素制剂为低。

根据以上各项参数，可将各种肠内营养制剂归类。在选择时，可根据患者实际需要选用。性质与治疗效果相近者，以价格较低者为宜。当新产品上市后，应加以评价并归类，再根据价格与使用频率，适当删除旧产品。

近20年来，国际上在经肠营养用制剂的研制、器械工艺及材料的改进和应用技术等方面都有日新月异的变化。但目前我国的差距还较大，仅有一二种要素制剂与非要素制剂，喂养管与输注泵更为落后。今后应发展各种便于应用、价廉、有效的、疾病特异的经肠营养制剂及能配制适应个别需要的组件肠内营养，生产全部必要的优质器材。医院应成立营养支持小组，或有关人员互相配合以执行经肠营养。此外，还需食品、制药、化学与机械等工业或工程的配合以完善经肠营养的实施与发展。

（于　康）

参考文献

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