胆系疾病的影像学诊断

一、胆系先天性疾病

【概述】

胚胎时期胆系发育障碍或变异可导致出生后胆囊、胆管数目或形态异常、管腔闭锁或扩张等，从而引起胆系生理和病理改变。包括有双胆囊、双房胆囊、扁帽样胆囊、葫芦状胆囊、胆囊憩室、胆囊异位、胆囊缺如、胆管闭锁和胆管囊状扩张。此处重点介绍胆管囊状扩张。

胆管囊状扩张以往也称为胆总管囊肿或胆管囊肿，即先天性胆管节段性动脉瘤样扩张，最常见的部位是胆总管。一般认为是由于先天性胆管壁发育不良、胆道不同程度阻塞，引起胆管内压力增高、增大形成囊状扩张。其可分为5型：Ⅰ型，胆总管囊状（梭形）扩张，常见，占80%～90%；Ⅱ型，胆总管憩室；Ⅲ型，胆总管十二指肠壁内段（憩室样）局限性扩张；aⅣ型，肝内、外胆管多发性囊状（梭形）扩张；bⅣ型，仅肝外胆管多发性囊状（梭形）扩张；Ⅴ型，肝内胆管多发囊肿（Caroli病）。

（一）肝外胆管囊状扩张

【概述】

主要包括胆管囊状扩张的Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。

【病理】

病理表现大体上胆总管某一段呈囊状或梭形扩张，好发于胆总管的上部和中部，囊内含有绿色浓缩胆汁。光镜下囊壁由胶原纤维及一些弹力纤维构成，多数无上皮。

【影像学表现】

1．X线　ERCP可直接显示囊状扩张的胆总管，胆管憩室可在胆总管显影的同时，憩室亦充盈；胆总管壁内段膨出，可于十二指肠降部见到囊状扩张的末端胆管。

2．超声　显示肝外胆管显著扩张，呈球形、梭形或长圆形无回声扩张的胆管与肝门部或胰头区正常胆管沟通，扩张的胆管内可有结石或胆泥形成。

3．CT　平扫显示沿胆管走行、边界清楚的水样密度影，边缘光滑，壁薄而均匀，伴或不伴有肝内外胆管扩张，注射对比剂后无强化。胆囊造影CT，对比剂临入肿物，胆囊正常，肝内胆管不扩张或轻度扩张。

4．MRI　显示肝外胆管局限性囊状或梭形扩张，呈长T1、长T2信号，MRCP能显示上述病灶为高信号，并与胆管相通。另外，胆总管囊肿可以合并结石。

【诊断与鉴别诊断】

超声、CT、MRI（MRCP）显示沿肝外胆管走行区的囊性病变，并且与近端胆道相通，即可诊断，必要时可用对比剂等证实。如果憩室型因颈部堵塞、对比剂不能临入其内，常常与肝囊肿、胰腺囊肿等混淆。

（二）肝内胆管囊性扩张

【概述】

Caroli首先描述该疾病，故称之为Caroli病，实际上属于胆管囊状扩张的第Ⅴ型，可见于任何年龄，以儿童及青少年多见。

【病理】

病理表现肝内胆管多发囊状扩张，囊与囊或与胆管相通，内有胆汁。可合并胆管结石，也可合并肝硬化甚至癌变。

【影像学表现】

1．X线　ERCP可显示肝内胆管多发囊状或梭形扩张，并与周围胆管相通。

2．超声　显示肝实质内多发或单个囊状无回声区，沿胆管走向分布，其内可出现点状或结节状强回声、后方伴声影（结石），彩色多普勒显示肝门静脉分支部分或完全被扩张的胆管包绕。

3．CT　平扫见肝内多发类圆形、边界清楚的水样密度影，边缘可见点状高密度结石影，注射对比剂后门静脉期囊肿中心或周围出现点条状强化（肝门静脉分支影）。应用胆道对比剂后上述病灶内有部分对比剂充填，提示病灶与胆道相通。

4．MRI　肝内多发类圆形囊状病灶，平扫及增强（包括经胆系排泄的特异性对比剂）表现同CT；MRCP可显示上述病灶与胆道相通，所见与ERCP相同。

【诊断与鉴别诊断】

典型的影像征象为“中心或偏心点征”，即增强的CT、MRI图像显示扩张的肝内胆管的中心或偏心出现明显强化的点、条状肝门静脉分支影。MRCP可直接无创显示肝内胆管囊状扩张的部位、程度和范围，是本病较理想的诊断手段。需要与肝囊肿和肝脓肿相鉴别。

（三）肝内、外胆管囊性扩张

【概述】

主要为胆管囊状扩张的Ⅳ型，临临上并不少见，其临临症状及影像表现兼有上述肝内、外胆管扩张表现。

二、胆系结石症

【概述】

胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊及肝内外胆管等胆道各部位。在胆汁淤滞和胆道感染等因素影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而成胆结石。多见于老年人、女性、多产妇女及肥胖者。

【病理】

胆石按化学成分可分为三类。①胆固醇类结石：常单发、较大，类圆形，剖面呈放射状。②胆色素类结石：常为多发的沙粒状或桑椹样，剖面呈分层状。③混合类结石：大小、数目不一，常呈多面体形。胆结石常引发胆囊、胆道感染和梗阻。

【影像学表现】

1．X线　平片能显示胆囊阳性结石，占全部胆囊结石的10%～20%。表现为胆囊区大小不等、数目不一的环行或多角形高密度影，中央常呈低密度，多发者酷似石榴子状。ERCP检查，可见胆囊或胆管内结石形成的充盈缺损或胆道狭窄、梗阻，梗阻上方胆管普遍增粗扩张。

2．超声　典型超声影像为强回声病变，边界清楚，后方伴有声影，胆囊结石改变体位扫查强回声团随重力方向而移动，胆管结石常伴有所在的胆管扩张。

3．CT　胆结石可分为高密度、等密度和低密度三种类型，CT检查能大致反映胆囊结石的化学成分，为非手术治疗提供参考。①胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，CT值多在25Hu以下，平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为类圆形或多角形低密度充盈缺损，变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。②胆色素结石：表现为高密度结石，CT值常在50Hu以上，形态、大小各异，泥沙样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度，与上部胆汁形成液平面。③混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状．中心为低密度区。胆管结石以高密度结石多见。肝内胆管结石呈点状、结节状或条状，与肝管走向一致，常伴有周围胆管扩张。胆总管结石有以下CT表现：①胆总管内有圆形或环形致密影，该平面以上胆管扩张。②若结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，则形成“靶征”；若结石嵌顿于胆总管而紧靠一侧壁，则形成“半月征”。③胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见肿块，应考虑有等密度结石之可能。

4．MRI　胆囊结石在T1WI和T2WI上多表现为低信号，在T2WI上高信号胆囊内可清楚显示低信号结石影。对胆管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示梗阻的胆管扩张程度。MRCP显示扩张的胆总管下端呈倒“杯口”状充盈缺损，为胆管结石典型的表现。

【诊断与鉴别诊断】

超声检查胆囊结石可靠性高，为胆囊结石的首选方法。CT显示胆管结石优于超声检查，若遇诊断困难的胆管阴性结石，可沿胆管走行做CT冠状重建，或行MRI、MRCP或ERCP检查。胆囊结石一般诊断不难，而胆管结石常引起胆道梗阻，需要与胆管肿瘤、胆管炎症等鉴别。

三、胆囊炎

【概述】

胆囊炎发病率很高，仅次于阑尾炎。根据病程可分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎和慢性胆囊炎急性发作。女性发病率约为男性4倍，肥胖者多见。

【病理】

急性胆囊炎可分为急性卡他性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎，其表现相应轻重不等；慢性胆囊炎大多数的胆囊体积减小，壁增厚，分层不清楚，可有钙化，黏膜萎缩或可见局部溃疡形成，浆膜面粗糙与周围有纤维粘连。

【影像学表现】

1．X线　急性胆囊炎X线平片多数阴性，主要作用在于排除胃肠道穿孔、肠梗阻等急腹症。如可发现阳性结石影或瓷器胆囊，可间接提示胆囊炎诊断。

2．超声　急性胆囊炎表现为胆囊增大，胆囊壁弥漫性增厚，出现双层回声，胆囊腔可有低回声，胆囊轮廓模糊，胆囊窝常有无回声带。慢性胆囊炎壁增厚，回声增强，轮廓模糊，有时出现囊壁—结石—声影三合征，胆囊收缩功能减弱。

3．CT　胆囊增大，直径>5cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm，有三层样结构，可伴有结石、息肉。注射对比剂后动脉期胆囊壁的黏膜层轻度或明显强化，门静脉期和延迟期整个胆囊壁强化。胆囊坏死、穿孔后胆囊窝可见包含有液平面的脓肿。慢性胆囊炎常见胆囊结石影，囊壁不均匀增厚，可有钙化。

4．MRI　比较容易显示胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现长T1长T2信号，三层结构显示较清晰。增强扫描与CT相似。

【诊断与鉴别诊断】

急、慢性胆囊炎的诊断主要依赖于症状、体征和实验室检查，而影像学检查能提供重要的辅助依据。首选检查手段为超声，声像图比较容易显示具有诊断价值的胆囊增大或缩小、胆囊壁增厚、壁回声增强以及合并强回声的结石。当超声诊断困难时可选择CT或MRI检查。鉴别诊断有胆囊癌，胆囊癌壁增厚显著且不规则，壁僵硬，短期抗炎复查无明显变化。

四、胆系肿瘤、胆囊增生性疾病

【概述】

胆系肿瘤包括胆囊和胆管的良性和恶性肿瘤，良性少见，包括胆囊腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤、胆管颗粒细胞成肌腺瘤和胆管绒毛肿瘤等；恶性肿瘤相对多见，如胆囊癌、胆囊转移癌、胆管癌、胆管肉瘤等。一些胆囊壁或胆囊腔内息肉样隆起病变，病理上既不是肿瘤，也不是炎症，故在此处一并讨论。

（一）胆囊癌

【概述】

胆囊癌是胆系常见的恶性肿瘤，多发生于50岁以上的女性。一般认为，胆囊结石及慢性胆囊炎与胆囊癌的发生有密切关系。

【病理】

胆囊癌70%～90%为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等。腺癌依生长方式分为：①浸润型，约占70%以上，早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚，晚期广泛浸润，形成肿块，使胆囊腔完全闭塞；②乳头状腺癌，约占20%，肿瘤呈乳头状从胆囊壁向腔内生长，易发生坏死；③黏液型腺癌，较少见，呈广泛浸润性生长，易破溃。胆囊癌易直接侵犯邻近组织，主要是肝，其次是邻近胃肠道；可经肝门静脉、肝动脉向肝内转移；还有淋巴结转移。

【影像学表现】

1．超声　表现形式主要有两大类：一类为胆囊正常形态、轮廓消失，在相当于胆囊窝的区域出现肿块，该肿块常累及邻近的肝组织和其他结构；另一类为胆囊大的形态和轮廓存在，癌灶以肿块或结节的形式充填胆囊腔，或者癌灶以局限或弥漫胆囊壁增厚（＞1cm）的形式表现出来，未累及邻近肝组织及其他结构，即呈弱回声、中等或混杂回声肿块或结节，或表现为胆囊壁局限或弥漫异常增厚。

2．CT　直接征象可分三种表现。①肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块代替，与肝实质密度相似，分界不清；②腔内型：表现为从胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增厚浸润；③壁增厚型：胆囊壁限局性或弥漫性不规则性增厚。增强扫描示肿瘤动脉期、门脉期轻度增强，延迟期增强明显。

此外，CT间接征象有：①肝直接受侵；②肝内转移灶；③淋巴结转移；④胆道受累梗阻；⑤门脉受侵犯；⑥合并胆囊结石及慢性胆囊炎。

3．MRI　与CT表现相似，肿瘤T1WI呈低或等信号、T2WI为混杂高信号，边界模糊，注射Gd-DTPA后动脉期轻度不均匀增强，门脉期，特别是延迟期强化明显（主要因为胆囊癌常常有丰富的间质，对比剂滞留的时间延长，故表现为延迟强化）。如T1WI发现胆囊癌与周围邻近结构之间保留有明确的脂肪间隔，常常提示胆囊癌未侵及邻近结构。

【诊断与鉴别诊断】

超声和CT目前为最常用的影像学诊断方法，对胆囊癌的诊断及其对肿瘤浸润范围程度诊断有很重要的价值，对诊断有困难的病例可选择MRI检查。胆囊癌有时与胆囊炎及胆囊临附近的肝癌容易混淆，需要鉴别诊断。

（二）胆管癌

【概述】

胆管癌是最常见的胆道恶性肿瘤。60岁左右多见，男略多于女。按其发生部位，可分为肝内型，即肝内胆管细胞癌，约占全部的10%；肝门型，来源于左右肝管汇合部或胆总管，占全部胆管癌的50%～60%，预后差；肝外型，来源于肝总管，占全部胆管癌的30%～40%，预后较好。这里只论述肝门型及肝外型。

【病理】

病理以腺癌为主，少数为鳞癌，大体形态分为结节型、浸润型及乳头型，以浸润型最多见，肿瘤临展则出现胆道梗阻。

【影像学表现】

1．超声　结节型和乳头型可发现扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，突入胆管内或阻塞于胆管，肿块呈稍高回声或混杂回声，无声影；浸润型表现为扩张的胆管远端突然中断或狭窄闭塞，阻塞端为肿瘤部位，表现为致密强回声点。同时可显示肝大、肝门淋巴结肿大、肝转移灶。

2．CT　CT表现主要为胆道梗阻改变，可根据胆管扩张的范围、部位，推断梗阻的部位，再在梗阻部位做薄层扫描，细致观察其形态变化，对诊断极为重要。肝门型胆管癌表现为肝门区软组织肿块和肝内胆管扩张，平扫及增强多数难以清晰显示肿瘤本身。肝外型胆管癌表现为梗阻水平以上整个肝内、外胆管明显扩张，胰管不扩张，于扩张肝外胆管之突然狭窄或中断部位，薄层扫描有时可显示局部软组织肿块，或胆管壁的不规则增厚，有时也不能显示瘤体。

3．MRI　较CT相比容易显示肝门型胆管癌瘤体本身，表现为T1WI稍低信号、T2WI不均匀稍高信号，注射Gd-DTPA后动脉期和门脉期肿瘤不强化或轻度强化，延迟期整个病灶强化较明显，胆管扩张表现与CT相似。MRCP及冠状True FISP序列对诊断有重要意义，梗阻部位的胆管常为局限性、环状狭窄，边界欠光整，可呈突然截断或显著变细或呈鼠尾状，其上的肝内外胆管明显扩张，呈“软藤”样，其下胆管一般正常。

【诊断与鉴别诊断】

影像学检查容易显示胆管扩张，在扩张胆管的远端发现胆管突然中断、管腔不规则狭窄、腔内软组织肿块、管壁增厚等征象，结合临临表现多可获得诊断。有时可能见不到肿块而难以确诊。鉴别诊断主要为胆管结石、胆管炎所致的胆道狭窄。

（三）胆囊腺肌增生症

【病理】

也称为胆囊腺肌瘤病。病理表现为胆囊黏膜及肌层过度增生，胆囊壁增厚，增生的黏膜上皮伸入肌层，形成多数小囊状突出，称为罗-阿窦，类似壁间小憩室，它们与胆囊腔相通。病变可分为弥漫型、节段型与限局型三型。

【影像学表现】

1．超声　胆囊缩小，胆囊壁增厚，其壁内有多发无回声的小囊样憩室结构。

2．CT　主要表现为胆囊壁增厚及伸入其内的多个小壁内憩室，它们与胆囊腔相通。胆囊造影CT检查可见增厚的胆囊壁内多发小点状造影剂充盈，与胆囊腔相通。脂肪餐后胆囊收缩功能良好，而罗-阿窦内造影剂充盈更为显著，类似“花环”样。弥漫型表现为整个胆囊壁增厚，壁内多发如上述小憩室样突出。限局型表现为胆囊有部分胆囊壁肥厚，壁内有上述小憩室样突出。

3．MRI　所见与CT相似，罗-阿窦在T2WI像显示为增厚胆囊壁内的点状高信号。使用对比剂后罗-阿窦无强化。

（四）胆囊息肉和腺瘤

【病理】

胆囊息肉多偶然发现，可分为炎性息肉和腺瘤样息肉（即腺瘤）。炎性息肉指含有慢性炎细胞和扩张小血管的小息肉样病变，单发或多发，常发生于胆囊底部，形态一般不规则，可以带蒂。胆囊腺瘤一般为单发、表面较光滑，也可如小菜花样，多发生在体部，靠近底部，一般比息肉稍大。

【影像学表现】

1．超声　呈中等或稍高回声，与胆囊壁有蒂相连，无声影，无移动性。

2．CT　普通CT检查难以发现，用CT薄层扫描有时可见小结节状隆起性病变从胆囊壁突向腔内，胆囊壁无浸润增厚，为与结节型胆囊癌之不同。CT值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间。增强CT扫描于动脉期无或轻度强化，门脉期和延迟期呈轻度或中度强化。口服胆囊造影CT检查，可显示胆囊腔内充盈缺损征象。当与阴性结石鉴别困难时。可让患者变换体位检查，结石会随体位变化而改变位置，而腺瘤及息肉不变。但CT表现与早期胆囊癌难以鉴别，一般认为直径＞1cm者应考虑恶变可能。需结合其他检查方法以及病理学检查。

五、胆道梗阻

【概述】

即由于胆管腔狭窄或阻塞所致的胆汁排泄障碍，临临出现以梗阻性黄疸为主要临临表现的胆汁代谢障碍综合征。常见的胆道梗阻的病因有胆管或胰头肿瘤、胆管结石、炎性狭窄。影像检查除需确定有无胆道梗阻以外，还应明确梗阻的部位以及判断梗阻的原因。主要通过观察胆管扩张的范围、形态和程度、梗阻的部位、梗阻末端胆管的形态以及有无肿瘤转移的征象等综合分析。超声、CT和MRI对胆道梗阻都有很重要的价值，多排螺旋CT的MPR重建胆道、MRCP及冠状True FISP图像对显示和判断梗阻部位更准确。

【诊断与鉴别诊断】

1．肝门区胆道梗阻　为高位性胆道梗阻，表现为肝内胆管扩张。此部位梗阻多见于恶性肿瘤，如胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌、肝门部淋巴结转移癌等，也可见于胆石症。一般结石所致胆管扩张程度比肿瘤轻。局部薄层扫描观察其形态变化特征很关键，结石可显示结石形态；恶性肿瘤可见局部不规则肿块。

2．肝总管梗阻　表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，一般胆囊无扩大，胆总管无扩张。此部位梗阻最多见为胆管癌，常造成明显胆管扩张。梗阻部位管腔突然截断，肿瘤常较小，而不易显示，薄层扫描有时可见增厚的胆管壁。极少数为结石引起的梗阻，结石引起的胆管扩张程度较轻，可见结石影像。此外，胆囊癌晚期因直接侵犯或淋巴结转移压迫，也可造成远端肝总管梗阻。

3．胆总管梗阻　表现为肝内胆管及肝总管扩张，胆囊扩大，胆囊管扩张。此段又可再分为胰上段和胰腺段：胰上段指临入胰腺之前的胆总管段；胰腺段指穿过胰腺组织的胆总管段。此部位梗阻可为胆管癌、胰头癌及胆总管结石所致。胆管癌多发生在胰上段，引起的胆管扩张较为明显，胆管横断面从圆形扩张形态突然变为不规则形，薄层扫描可显示管壁的不规则或偏心性增厚。胰头癌发生在胰腺段，可见胰头部肿块累及胆总管，常合并胰管扩张。胆总管结石引起的胆管扩张程度较轻，于最下层面可显示结石。

4．壶腹部梗阻　为低位性胆道梗阻，全部胆道系统均显示扩张，胰管也扩张。此部位梗阻见于结石或壶腹癌。胆总管结石于最下层面可显示结石影像。十二指肠壶腹癌合并胰管扩张，但常于胆总管及其周围CT检查显示不出明显肿块。当考虑十二指肠壶腹癌可能时，应临一步行ERCP或十二指肠镜检查。