（一）身体组成评价法（body composition assessment，BCA）
BCA是Blackburn（1977）提出的根据身体组成来评价营养状况的评价法（表4－11）。这一方法曾帮助医院建设了营养支持服务小组，使发达国家住院病人的营养不良发病率从45%～50%降到20%～25%。此方法在临床使用过程中得到一定的改进。例如用测定身体电阻的方法测定身体中所含的水分；用稳定同位素法测定体内各种无机元素；用CT、MRI测定体内脂肪、皮肤、骨骼、细胞外体液及瘦体重等各种组成成分。但由于操作繁琐、耗时、耗力及各种指标的正确性受到质疑，使BCA应用受到限制。
（二）全面临床评价法（global clinical assessment，GCA）
1980年代末加拿大学者在BCA的基础上提出了GCA（见表4－12）。
表4－11 身体成分营养评价（BCA）
表4－12 GCA调查表
由于GCA操作简易，不需任何生化分析，因此在国外迅速推广。随着对GCA的广泛应用，又有学者提出了新的问题：①GCA在很大程度上依赖评价者对有关指标的主观判断，无客观评价指标、标准，如：在体重减轻、肌肉萎缩、饮食方式等项目中主观因素占主导地位，影响GCA的准确性。②与BCA相比，GCA不能评价表面上营养良好甚至肥胖，但存在内脏蛋白质缺乏的病人营养问题。③Guigoz等人认为GCA更像是对营养不良相关并发症危险性的评估，而不是评估住院病人营养不良发生的危险性。
（三）主观综合评价方法（subjective global assessment of nutrional status，SGA）
表4－13 SGA评价表
注：1．皮下脂肪厚度测定（皮褶厚度）：用国家体委科研所仿制的美国皮褶计测量三头肌皮褶厚度，测量部位为左上臂肱三头肌部（左臂自然下垂，左肩峰至尺骨鹰嘴中点以上约2cm处，测定者以左手拇指及示指将皮肤连同皮下组织捏起，然后从拇指下测量1cm左右之皮脂厚度，应注意皮脂计与上臂垂直。）采用三角肌皮褶厚度评价脂肪营养情况。
2．臂肌围测定（骨骼肌储备）：臂肌围（cm）＝上臂围（cm）－0．314×三角肌皮脂厚度（cm）。上臂围测定时：被测者左前臂下垂，上臂松弛，所测部位与测定三头肌皮褶厚的部位相同。臂肌围的文献值：男25．3cm，女，23．2cm。根据上述公式计算得出的臂肌围相当于文献值的百分数分A、B、C三级。
SGA是近几年提出来的一种新的、无创的、简便易行的临床营养评价方法（见表4－13）。
评价标准时根据调查及人体测量结果，在上述表4－13的8个项目中有5项以上属于C或B的可定为重度营养不良（C级），或轻、中度营养不良（B级）。
（四）小型营养评价法（mini－nutritional assessment．MNA）
由于GCA、BCA并非是针对老年人营养状况的评价方法，1990年代初Guigoz等人为完善老年人营养评价方法，研究出MNA。由经过培训的专业人员采用统一的问卷表进行评定。内容包括：
1．人体测量（An thropometry） 包括体重指数（BMI）、臂围（AC）、上臂肌围（AMC）和近3个月体重丧失等4项。
2．整体评定（Global assessment） 包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况等）、用药情况、有无神经精神异常等6项。
3．膳食问卷（Dietary questionnaire） 包括食欲、食物数量及种类、餐次、摄食行为模式、有无摄食障碍等6项。
4．主观评定（Subjective assessment） 包括对自身健康及营养状况的评价等2项。
上述18项评分相加为MNA总分。分级标准如下：总分≥24表示营养状况良好；总分17～23．5为存在营养不良的危险，总分＜17明确为营养不良。见表4－14。
（五）简易营养评价精法（short－form min－nutritional assessment，MNA－SF）
Rubenstein等为更进一步简化MNA，将MNA量表中18条项目与MNA结果进行相关分析，得到6条相关性很强的条目：
1．BMI＜23。
2．最近体重下降＞1kg。
3．急性疾病或应激。
4．卧床与否。
5．痴呆或抑郁。
6．食欲下降或进食困难。
利用由此6条组成的更简便的MNA－SF（表4－15）。其总分14分，分值≥11分为正常，＜11分为营养不良。这种简化的MNA避免了需要经过训练才能获得的如三角肌皮褶厚度、腓肠肌围的结果，并且去掉了很多包含“不知道”答案的条目，既方便又减少了假阳性。可作为MNA的初筛试验用于人群营养不良的流行病学调查。
表4－15 MNA－SF
（六）营养不良危险筛选法（nutrition screening，NRS－2002）
NRS－2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推出的住院患者营养不良危险筛选法，由BMI、近期体重变化、膳食摄入变化和疾病严重程度4个方面构成，其总评分达到3分时即判断为需要营养支持，NRS－2002不仅包含了适用于社区人群营养风险筛查MUST方法的组成部分，还包含了能够反映营养需求增加的疾病严重程度分级标准。NRS－2002包括初筛和最终筛查两个部分。
1．初筛的4个问题能简单反映住院患者的营养状况，并能预测营养不良风险。4个问题中的1～3可适用于所有对象，如社区人群、老年人和儿童等，第4个问题用于住院患者和营养不良筛查（见表4－16）。
表4－16 NRS－2002初筛表
2．最终筛查是根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定（见表4－17）。
表4－17 NRS－2002的最终筛选表
NRS－2002的依据来自有效的随机临床试验。诊断依据如下：评分＝1分，因并发症入院的慢性病患者。患者虚弱，但能离床活动。患者的蛋白质需要量增加，但大多数情况下可以通过经口摄食使患者营养状况恢复。评分＝2分，因病情需要卧床的患者。如重大腹部外科手术后，蛋白质需要量大增，尽管多数情况下需要人工喂养，但营养状况仍可恢复。评分＝3，给予机械通气的重症监护患者。蛋白质需要量增加，即使人工喂养，其营养状况也不能恢复。营养支持主要针对以下住院患者：①严重营养不良（评分＝3分）；②危重疾病（评分＝3分）；③中度营养不良＋轻度疾病（评分＝2＋1）；④轻度营养不良＋中度疾病（评分＝1＋2）。说明：有某一疾病的患者并不总是归类到表4－17中的同一个类别，例如肝硬化患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为3分，而不是1分。另外表4－17还包括高龄这一危险因素。
此调查重点明确，评价全面，相对于之前常用的主观评价方法和小型营养评定法的操作更简便可行，大样本研究显示其灵敏度及特异性高。目前欧美地区被作为评价住院患者营养需要支持率的标准，有望成为营养不良筛选和评价的首选方法。
（七）预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）
该指数是由Mullen等4种营养状态评定参数与外科病人预后的相关性进行分析统计后，于1980年提出的。用公式表示为：PNI（%）＝158－16．6（ALB）－0．78（TSF）－0．20（TFN）－5．80（DHST）其中ALB表示血浆白蛋白（g／dl）；SF表示三头肌皮皱厚度（mm）；TFN表示血清转铁蛋白（mg／dl）；DHST表示迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；无反应者，DHST＝0）。
评定标准：若PNI＜30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%≤PNI＜40%，表示存在轻度手术危险性；若40%≤PNI＜50%，表示存在中度手术危险性；若PNI≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。
（八）营养危险指数（mutritional risk index，NRI）
Sato（1982）提出由外科病人术前3种营养评定参数的结果计算术后营养危险指数。公式表示为：
NRI＝10．7（ALB）＋0．0039（TLC）＋0．11（Zn）－0．044（Age）
其中，ALB表示血浆白蛋白，TLC表示淋巴细胞计数；Zn表示血清锌水平，Age表示年龄。
评定标准：若NRI＞60，表示危险性低；若NRI≤55，表示存在高危险性。
（九）营养评定指数（nutritional assessment index，NAI）
该指数是Masato Iwasa等（1983）对食管癌病人进行营养评定提出的综合评定指数，用公式表示为：
NAI＝2．64（AMC）＋0．60（PA）＋3．76（RBP）＋0．017（PPD）－53．80
其中，AMC表示上臂肌围（cm）；PA表示血浆前白蛋白；PPD表示用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验（硬结直径＞5mm者PPD＝2；＜5mm者PPD＝1；无反应者，PPD＝0）。
评定标准：若NAI≥60，表示营养状况良好；若40≤NAI＜60，表示营养状况中等；若NAI＜40表示营养不良。
（十）腹部创伤指数（abdomen traum index，ATI）
Jones等（1983）报告认为，采用ATI较PNI对预计腹部手术后的并发症发生率有更高的特异性，ATI的计算是将接受手术的器官分为5种危险因素，又将操作严重性分为5级，两者相乘为某器官的得分，所有得分之和为ATI（见表4－18）。若ATI＞25，则表示术后并发症的发生率较高。
（十一）住院病人预后指数（hospital prognostic index，HPI）
该指数的预测价值为72%。其计算公式为：
HPI＝0．92（ALB）－1．00（DH）－1．44（SEP）＋0．98（DX）－1．09
其中，ALB表示血浆白蛋白（g／L）；DH表示延迟超敏皮肤试验（有1种或多种阳性反应，DH＝1；所有均呈阳性，DH＝2）；SEP表示败血症（有败血症，SEP＝1；无败血症，SEP＝2）；DX表示诊断患癌（有癌，DX＝1；无癌，DX＝2）。
表4－18 ATI的计分与计算公式
评价标准：若HPI为＋1，表示有75%的生存几率；若HPI为0，表示有50%的生存几率；若HPI为－2，表示仅有10%的生存几率。
（刘学员 朱世和 杨 明）
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