急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由于各种原因引起的急性肾损害，肾功能急骤、进行性减退而出现的一组急性综合征。临床上主要表现为肾小球滤过率明显降低导致的氮质潴留，以及肾小管重吸收和排泌功能障碍的水、电解质与酸碱平衡失调。
ARF根据有无尿量减少常分为少尿（无尿）型和非少尿型。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．肾前性 主要由于有效循环血容量减少而导致肾血流量急剧降低，肾缺血所致。此时肾实质尚未受损害或损害不明显。常见的肾前性因素有：①血容量不足，主要为细胞外液的丢失，如经胃肠道丢失（呕吐、腹泻），经皮肤丢失（烧伤、出汗），经肾丢失（利尿、糖尿病等），出血，容量转移（腹膜炎时腹腔大量渗出液）等；②心排血量减少，如严重心力衰竭或低心排血量综合征（心脏压塞、严重心律失常、心肌和瓣膜疾患）或全身血管扩张（应用降压药治疗、过敏性休克、麻醉、败血症等）。
2．肾性 由于各种肾实质疾患所致。
（1）肾小管坏死：是最常见的急性肾衰竭类型，占75%～80%，大都可逆转。引起肾小管坏死的常见原因有肾缺血、肾中毒（药物、造影剂、重金属等所致）、异型输血后的色素肾病等均可引起肾小管损伤。
（2）肾小球和肾小血管病变：各种原因所致的急性肾炎、急进性肾炎、多发性小血管炎、肾皮质坏死等。
（3）急性肾间质性疾病：感染变态反应、药物变态反应和感染自身所致急性间质性肾炎和急性高尿酸血症等所致的急性间质性肾炎都可发生ARF。
3．肾后性 由于各种原因引起的急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、血块或坏死的肾组织或前列腺肥大等，多为可逆性。
（二）发病机制
急性肾衰竭的发病机制十分复杂，不同病因、病情和病期，发病机制不同。既往数十年的学说是肾小管堵塞和肾小管内液反漏入间质，以及肾血管收缩，肾小球超滤系数下降，最终导致肾小球滤过率下降，发生急性肾衰。近10年的学说较重要的是细胞代谢障碍的肾损伤学说、缺血再灌注的肾损伤学说，以及血管活性物质的释放增加引起的肾血流动力学变化，导致了肾损伤的学说。
本章所谈论的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
急性肾小管坏死病因不一，起始表现也不同，一般起病急骤，全身症状明显。其临床表现一般分为三期。
1．少尿期或无尿期
（1）尿量减少：患者遭受缺血、创伤、毒物等损害后1～2d出现少尿（尿量少于400ml／d）或无尿（尿量少于100ml／d）。少尿持续时间一般为1～2周，但可短至数小时或长达3个月以上。
非少尿型ATN，患者在氮质血症期内尿量持续在500ml／d以上，尿量不减少的原因是：①各个肾单位受损程度不一，小部分肾单位血流量和肾小球滤过功能存在，而肾小管重吸收功能显著障碍；②所有肾单位受损程度虽相同，但肾小管重吸收功能障碍相对较重；③肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，使髓袢滤液中水分重吸收减少。非少尿型的主要病因是长期应用肾毒性药物、胸腹部大手术以及移植肾缺氧性损害等。非少尿型一般病情较轻，但病死率仍可高达26%。
（2）氮质血症：由于肾清除氮质代谢产物的功能障碍，血浆肌酐和尿素氮日渐升高，其升高速度与体内蛋白质分解状态有关。
（3）代谢性酸中毒：由于酸性代谢产物排出减少、肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等所致。
（4）水中毒：由于少尿、水分控制不严、过多的摄入所致，可表现为稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿等。
（5）高钾血症：由于ARF时肾排钾功能障碍，而各种原因如感染性休克、创伤、溶血、高分解代谢等导致细胞释放钾过多，从而使血钾浓度增高。高钾血症对心肌细胞有毒性作用，可诱发各种心律失常，严重时出现心室颤动、心脏停搏。
（6）心血管系统表现：水过多可引起高血压、心力衰竭，还可出现心律失常和心包炎等。
（7）其他：患者在短期内可出现尿毒症症状，表现为食欲减退、恶心呕吐的消化道症状，嗜睡、神志紊乱的神经精神症状等。感染是ARF常见的并发症，是导致死亡的主要原因之一。
2．多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。此期经过约2周，每日尿量可成倍增加，第3天可达1 000ml。进入多尿期后，肾功能并不立即恢复，存在高分解代谢的病人血浆肌酐和尿素氮仍可上升。当肾小球滤过率明显增加时，血氮质逐渐下降。
3．恢复期 血肌酐和尿素氮接近正常，尿量逐渐恢复正常。肾小球滤过功能多在3～12个月内恢复正常，但部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留有永久性损害。
（二）实验室检查
1．血液检查 少尿期可有轻中度贫血，血肌酐和尿素氮升高，血清钾可升高达5．5mmol／L以上，部分病人正常。血气分析提示代谢性酸中毒，可有低钠、低钙、高磷血症。
2．尿液检查 尿液外观多浑浊，尿蛋白＋～，以中、小分子蛋白为主，可见肾小管上皮、上皮细胞管型、颗粒管型等。尿比重降低且较固定，多在1．015以下，尿渗透压低于350mOsm／kg，尿与血渗透浓度之比低于1∶1。尿钠增高，多在4～60mmol／L，尿肌酐与血肌酐之比常低于10。肾衰指数（尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比）常大于2。
（三）诊断
目前公认ARF的诊断标准为：数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44～80μmol／L。临床上凡遇到氮质血症呈进行性加重时，在诊断ARF之前，首先要排除慢性肾衰竭和在慢性肾功能不全基础上某些诱因作用使肾功能急剧恶化的情况。ARF诊断成立之后，应再进行病因诊断，包括肾前性、肾实质性及肾后性。
三、治疗原则
（一）少尿期的治疗
重点是调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，补充足够营养和原发病的治疗。
1．一般治疗 卧床休息，严格控制水、钠摄入量，适当限制蛋白质的摄入。
2．高钾血症的治疗 高血钾是ARF的重要死亡原因之一。高钾血症患者要禁用库存血、限制摄入含钾高的食物、纠正酸中毒。当血钾＞6．5mmol／L时应紧急处理。
（1）10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射，可拮抗钾对心肌的毒害作用。
（2）5%碳酸氢钠100ml静脉注射。
（3）10%葡萄糖500ml加胰岛素10U静脉滴注，可促进糖原合成使钾进入细胞内。
（4）钠型离子交换树脂15～20g加载25%山梨醇溶液100ml口服，每日3～4次。
3．其他 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，预防和治疗感染。
4．血液透析或腹膜透析治疗 早期预防性透析治疗可减少急性肾衰竭发生感染、出血和昏迷等威胁生命的并发症。透析指征为：①有水钠潴留或急性左侧心力衰竭者；②严重高钾血症，血钾＞6．5mmol／L；③高分解代谢状态；④无高分解代谢状态，但无尿2d或少尿4d以上；⑤血肌酐442μmol／L或血尿素氮21．4～28．6mmol／L以上；⑥二氧化碳结合力在13mmol／L以下；⑦少尿2d以上，并伴有体液过多，持续呕吐，烦躁或嗜睡，血钾在6mmol／L以上，心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。
（二）多尿期的治疗
治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。
（三）恢复期治疗
主要根据病人的情况加强营养和增加活动量来治疗，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。
四、常见护理问题
（一）水肿
1．相关因素 与肾小球滤过功能受损有关。
2．护理措施
（1）准确记录24h出入量。由于急性肾衰竭的恢复需经过少尿期、多尿期和恢复期，因此对于尿量的观察和记录非常重要。早期由于尿量少于正常，因此血液透析治疗时应进行脱水治疗，当进入到多尿期时，尿量大量增多，此时血肌酐、尿素氮进一步下降，应注意保持出入量的平衡，避免由于尿量过多造成的脱水和血电解质的紊乱。密切观察生命体征的变化，尤其是血压的情况。
（2）观察有无水肿及水肿的部位、程度、范围，观察有无头晕、乏力、心悸、呼吸困难等由于体内水分过多而引起的心力衰竭表现，当出现心力衰竭表现时应进行利尿处理，必要时紧急透析脱水；观察有无头痛、嗜睡、意识障碍、共济失调等水中毒或稀释性低钠血症的症状。
（3）监测血肌酐、血尿素氮及血电解质的变化，当血肌酐、尿素氮逐渐下降时，尿量逐渐增多，水肿可逐渐消退。
（4）维持出入液量平衡
①少尿期严格控制水、钠摄入：在纠正原有的体液缺乏后，每天的入液量应为前1日的尿量加上显性失水量（包括大便、呕吐物、渗出液、引流液等的总和）和非显性失水量约500ml。如果有发热，体温每增加1℃，应增加入液量0．1ml／（kg·h）。钠的摄入应不超过丢失量。少尿期还应注意避免食用含钾高的食物如香蕉、橘子、蘑菇、瘦牛肉、海带、豆制品等的摄入，以免加重高钾血症。
②多尿期应预防脱水及水电解质紊乱：多尿期一般用半量等渗盐水补充排出的尿量，如果尿素氮＜21．4mmol／L，即使体液呈负平衡和体重下降，也不宜补液，但可自由饮水。若尿量持续在3 000～4 000ml／d，应注意有无低血钾的表现如食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力等。
在实际应用中，补液量的计算一般以500ml为基础补液量，加前1日的出液量。下列几点可作为观察补液量合适的指标：①皮下无水肿或脱水征象；②每日体重不增加，若体重增加超过0．5kg，提示补液过多；③血清钠浓度正常，若偏低，且无失盐基础，提示体液潴留；④中心静脉压为6～10cmH2O（0．59～0．98kPa），若高于12cmH2O（1．17kPa），提示体液过多；⑤胸部X线片血管影正常，若显示肺充血征象，提示体液潴留；⑥心率快、血压增高、呼吸加速，若无感染征象，应怀疑体液过多。
（5）若应用利尿药和降压药时，应观察用药疗效，即密切观察患者的尿量和血压变化，根据病情随时调整药物的剂量。少尿时应慎用保钾利尿药和血管紧张素转换酶抑制药，以免诱发高血钾。
（二）营养不良
1．相关因素 与摄入不足、消耗增加有关。
2．护理措施
（1）ARF患者少尿期的营养非常重要，每天最少摄入糖类100g，适当限制蛋白质的摄入，每天0．5g／kg，尽量给予高生物价的动物蛋白。食物中的成分应尽量减少钠、钾含量，应有丰富的多种维生素和必需氨基酸。进行透析治疗的患者其营养摄入见透析章节。
（2）在恢复期的患者应适当补充蛋白质，避免食用豆制品。
（3）对恶心、呕吐的患者，遵医嘱给予止吐药，必要时静脉补充营养物质。
（三）有感染的危险
1．相关因素 与机体抵抗力下降、透析有关。
2．护理措施
（1）严密观察患者生命体征，尤其是体温变化，观察有无感染的先驱症状如心动过速、呼吸急促等，及时报告医生予以处理。
（2）注意病室的通风、消毒，限制探视人员数量和频次，告知患者注意保暖，防止发生交叉感染。
（3）注意口腔、皮肤、会阴部卫生，加强患者的营养支持。卧床患者应注意定时翻身拍背，防止压疮和肺部感染的发生。
（4）行透析治疗患者感染的防治详见透析章节。
五、健康教育
（一）心理指导
急性肾衰竭患者治愈后还有一定的心理负担，应做好患者的心理疏导，告知患者治愈后一般无遗留后遗症，在治愈后1～2年避免使用肾毒性药物。
（二）饮食指导
1．急性肾衰竭在透析时由于蛋白质的丢失，应进食高优质蛋白饮食，1．2～1．5g／（kg·d），恢复期开始给予营养丰富的食物，保证营养的供给。
2．电解质：少尿期应控制钠盐及含钾高的食物的摄入，如腌制食物、罐头、味精含量高的食物、香蕉、橘子等，多尿期则不需多加控制，根据血电解质的情况适当进行补充。
（三）作息指导
急性肾衰竭少尿期时应以卧床休息为主，在恢复期开始可恢复适量活动，活动量应逐渐增加，以患者自身不感到疲劳为原则，注意劳逸结合。
（四）用药指导
1．使用保护肾功能的药物的观察
2．禁用对肾脏有毒性的药物 如四环素类、氨基糖苷类、磺胺类及止痛药等，用药时要认真看药物说明书，切莫滥用。
（五）出院指导
1．出院后应继续监测肾功能恢复情况 一般在出院后3个月、半年、1年各检查1次，若有异常，应及时就医治疗。
2．避免使用肾毒性药物 如非甾体抗炎药、氨基糖苷类药物、四环素类及止痛药等，对于原发病应早期进行治疗，避免再次诱发ARF。
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