肝脏病常用实验室检测

（一）血清总蛋白、清蛋白及清、球蛋白比值测定

【参考值】　成人血清总蛋白（TP）：60～80g／L，清蛋白（A）：男42～55g／L，女37～50g／L；球蛋白（G）：20～30g／L，A／G：（1．5～2．5）∶1。

【临床意义】

1．血清总蛋白增高　血清总蛋白＞80g／L称为高蛋白血症或高球蛋白血症，此时总蛋白增高主要是球蛋白增高。常见原因有：

（1）血液浓缩、各种原因引起的严重脱水、体液丢失过多（如腹泻、呕吐）等。

（2）自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等慢性肝脏疾病。

（3）多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等M蛋白血症。

（4）类风湿关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

（5）结核病、疟疾、黑热病等慢性感染性疾病。

2．血清总蛋白降低　血清总蛋白＜60g／L称为低蛋白血症，此时总蛋白减低主要是清蛋白减低。常见原因有：

（1）蛋白质摄入不足：如营养不良、长期饥饿、消化吸收不良等。

（2）蛋白合成障碍：如各种肝炎、肝硬化引起的肝细胞损伤。

（3）蛋白质丢失过多：如严重烧伤、肾病综合征、急性大出血、蛋白丢失性肠病等。

（4）蛋白质消耗增加：如恶性肿瘤、甲亢、重症结核、高热等慢性消耗性疾病。

（5）其他：如钠水潴留、腹水、胸水等。

3．血清球蛋白减少　见于肾上腺皮质功能亢进、长期应用肾上腺皮质激素和使用免疫抑制剂所致的免疫功能抑制。

4．A／G减低或倒置　多因清蛋白减少和（或）球蛋白增高所致，多见于中度以上慢性病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、M蛋白血症等。

（二）血清胆红素测定

【参考值】　血清胆红素（STB）3．4～17．1μmol／L，结合胆红素（CB）0～6．8μmol／L，非结合胆红素1．7～10．2μmol／L。

【临床意义】

1．判断黄疸的有无及程度　隐性黄疸，又称亚临床黄疸时STB为17．1～34．2μmol／L；轻度黄疸STB为34．2～171μmol／L，中度黄疸STB为171～342μmol／L；重度黄疸STB＞342μmol／L。

2．判断黄疸的类型及原因　溶血性黄疸STB轻度增高，而UCB明显增高，CB／STB＜0．2；阻塞性黄疸STB显著增高，主要为CB升高，CB／STB＞0．5；肝细胞性黄疸STB多为17．1～171μmol／L，且CB与UCB均升高，CB／STB比值为0．2～0．5。

（三）血清转氨酶测定

【参考值】

1．连续监测法（37℃）　丙氨酸氨基转移酶（ALT）＜40U／L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＜40U／L。

2．比色法（Karmen法）　ALT 5～25卡门单位，AST 8～28卡门单位。

3．ALT／AST　≤1。

【临床意义】　肝脏疾病转氨酶的变化见表6－30。

表6－30　肝脏疾病转氨酶的变化

1．ALT变化　ALT是肝脏特异性酶，ALT仅存在于肝细胞实质中，血清值升高表明肝细胞胞膜存在着渗漏并退化，升高的程度与受累细胞数量有关，血清ALT活性高于参考值上限15倍，是无论起因于病毒、毒物还是循环系统导致的急性肝细胞坏死的一项指标。ALT诊断肝胆疾病的敏感性为83%，特异性为84%。

2．AST变化　AST存在于大量的组织中，活性最高的器官系统是肝脏和骨骼肌。肝细胞70%的AST存在于线粒体、30%存在于细胞质。ALT／AST比值＜1表明轻度肝损害和一些炎症性病变。ALT／AST比值＞1，特别是＞2表明是坏死性的严重肝脏疾病，主要见于慢性活动性肝炎和酒精性肝损害。AST诊断肝胆疾病的敏感性为71%。另外，AST对可疑新近发病的心肌梗死诊断灵敏度为96%，在胸痛发作后12h诊断的特异性为86%。

（四）血清碱性磷酸酶测定

【参考值】　连续检测法（37℃）：成人40～110U／L；儿童＜250U／L。

【临床意义】

1．生理性增高　见于妊娠、新生儿骨质生成和正在发育的儿童。

2．病理性增高

（1）肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，血清碱性磷酸酶（ALP）明显升高，且与胆红素升高相平行。ALP对胆汁淤积性疾病诊断的灵敏度高（80%～100%），其升高的持续时间亦长。以肝实质病变为主的肝胆疾病（如肝炎、肝硬化），ALP仅轻度升高，主要与肝源性ALP的释放有关。但血清ALP反映肝细胞损害并不灵敏。

（2）黄疸的鉴别：同时测定ALP和ALT有助于黄疸的鉴别诊断：

①胆汁淤积性黄疸：ALP多明显增高，而ALT仅轻度增高；

②肝细胞性黄疸：ALT活性很高，ALP正常或稍增高；

③肝内局限性胆道梗阻：ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常；

④毛细胆管性肝炎：ALP和ALT均明显增高。

（3）其他：多种骨病及骨折愈合期，血清ALP升高；如佝偻病、甲状旁腺功能亢进等，血清ALP也增高。

（五）γ－谷氨酰转移酶测定

【参考值】　连续监测法（37℃）：男性8～58U／L，女性8～30U／L。

【临床意义】

1．原发性或转移性肝癌　肝癌时由于肝内胆管阻塞，肝细胞合成γ－谷氨酰转移酶（γ－GT）增多，同时癌细胞也合成γ－GT，可使血清中γ－GT显著升高，且γ－GT活性与肿瘤大小与病情严重程度呈平行关系。因此，γ－GT的动态观察有助于判断疗效和预后。

2．胆汁淤积性黄疸　肝内或肝外胆管阻塞时，γ－GT排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中γ－GT明显升高。其增高程度比肝癌时更明显，而且与血清中胆红素、ALP的变化相一致。阻塞发生愈快，上升愈迅速，阻塞愈重，上升愈显著。

3．病毒性肝炎和肝硬化　急性肝炎时，γ－GT中度增高，但上升程度明显低于ALT。若持续升高提示转为慢性肝病；慢性肝炎、肝硬化的非活动期，γ－GT可正常，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化；在肝炎恢复期，γ－GT仍可升高，提示尚未痊愈，如长期升高，可能有肝坏死。

4．其他　酗酒者γ－GT可升高，乙醇性肝病γ－GT多显著升高，故γ－GT对乙醇性肝病的诊断有一定的价值。在药物性肝损害、阿米巴肝脓肿、脂肪肝、胰腺炎等时γ－GT亦可增高。

【常见肝脏病检测指标变化特点】　在充分了解肝脏疾病的各种实验室常用指标后，有必要认真分析各种肝脏疾病时实验诊断指标的变化特征，临床医生才能做到合理利用实验诊断指标对各种肝脏疾病进行诊断、鉴别诊断、病程监控及预后判断。

1．急性肝损伤　在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为急性肝损伤，主要包括各种急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤。急性肝损伤的主要实验室检测变化特征是转氨酶的显著升高，AST＞200U／L，ALT＞300U／L，通常超过正常参考范围上限8倍以上，常常伴有血清胆红素的升高。50%以上的急性肝损伤病人血清AST超过正常参考范围上限10倍以上。急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清AST或ALT常超过其正常参考范围上限100倍以上，AST峰值常＞3000U／L。在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST升高一般都在正常参考范围上限10倍以下。蛋白合成代谢变化不大，但在急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤时则可发生改变。ALP可升高，但一般不会超过其正常参考范围上限的3倍。儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸，仅有1%的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过171μmol／L。在成人，70%的急性甲型肝炎、33%～50%的急性乙型肝炎、20%～33%的急性丙型肝炎均出现黄疸。急性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与阻塞性黄疸一致。

急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80%～85%的急性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰竭，但还是应检测这种可能性。转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。病毒性肝炎患者转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，转氨酶峰值与疾病预后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。PT则是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。在急性病毒性肝炎患者如果血清总胆红素＞257μmol／L，PT延长在4s以上，预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰竭发生的可能性；如果PT延长在20s以上，则预示病人具有死亡的高度危险性。对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤，如果PT时间持续升高超过4d以上同样预示严重肝损伤的发生。

2．慢性肝损伤　在较长的时间内（＞6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤，主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、血色素沉着症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有肝纤维化，可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。慢性肝损伤时，血清转氨酶活性轻度升高，通常在其正常参考范围上限4倍以下，少数病人血清转氨酶活性可在正常参考范围之内。大多数慢性肝损伤血清ALT的升高往往大于AST的升高，但慢性酒精性肝炎患者血清AST升高则大于ALT的升高。如果病人有饮酒史，且血清AST为ALT的2倍以上，则可诊断为酒精性肝炎。此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍然升高。胆红素代谢及排泄基本正常，血清ALP往往在正常参考范围内。

对于慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验。如果病毒血清标志物为阴性，且血清ALT长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。血色素沉着症为常染色体隐性遗传性疾病，为6号染色体上HFE基因点突变引起，血清转铁蛋白饱和度＞45%、非饱和铁结合能力＜28%、HFE基因C282Y基因突变可用于血色素沉着症的实验诊断。Wilson病同样是常染色体隐性遗传性疾病，是因13号染色体上编码用于铜转运的ATPase基因突变所致，对于具有慢性肝损伤或脂肪肝，且年龄在40岁以下的患者通过测定血清铜蓝蛋白则可进行诊断。Wilson病患者血清铜蓝蛋白水平降低，血清总铜降低，游离铜升高，尿铜排泄增加。自身免疫性肝炎可占慢性肝炎的18%，可分为1、2、3型。1型最为常见，具有较高滴度的抗核抗体及抗平滑肌抗体，ALT升高，ALP可轻度升高或不升高，γ球蛋白升高；2型主要发生在儿童，抗肝－肾微粒体抗体为阳性；3型主要发生在年轻妇女，可溶性肝抗原为阳性。原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎是发生胆管破坏的自身免疫性疾病，ALT、AST、GGT、ALP均升高。原发性胆汁性肝硬化发生肝内胆管损伤，80%的病人同时发生Sjogren综合征，抗线粒体抗体为阳性；原发性硬化性胆管炎时肝内及肝外胆管均损伤，70%的患者同时患有炎症性肠病，大约2／3的病人核周抗中性粒细胞胞浆抗体为阳性。α1－抗胰蛋白酶缺陷是由于α1－抗胰蛋白酶单个氨基酸替换所致，常导致新生儿肝炎、慢性肝损伤的发生，可通过α1－抗胰蛋白酶表型分型进行诊断。

3．肝硬化　慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，可导致肝脏纤维化的发生。肝硬化的病理基础则是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，可发生许多实验诊断指标的变化。肝硬化时血清ALT／AST比值常＜1，纤维化程度越高，则比值越低，则可能与肝损害后肝脏产生减少有关。此外，肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白合成减少、球蛋白增加。主要用于评价肝纤维化程度、胶原产生及降解的指标有：MAO、PH、PⅢP、IV型胶原及其降解片断等。