突发意识丧失

一、病历摘要

患者女性，51岁，因发热3d，突发意识丧失1d，于2007－12－14入北京人民医院。患者2007－12－11晚因进冷食出现腹泻，共4次，为绿色水样便，于2007－12－12凌晨出现发热体温39℃，伴畏寒、寒战、心悸，咳嗽、咳少量白色黏痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难，自服对乙酰氨基酚缓释片退热，效果差。2007－12－13患者体温最高达40℃，就诊于我院发热门诊，X线胸片示右下肺支气管炎，主动脉型心脏，在门诊输液过程中，突发意识不清、目光呆滞、失语；急查头颅CT示双侧基底核区及左侧半卵圆中心腔隙灶；腹部B超示肝囊肿，胆囊稍大，数个胆囊息肉，脾、双肾多发点状钙化灶；血常规示WBC7．46×109/L，GR0．9334，RBC4．12×1012/L，HGB 126g/L，PLT81×109/L；尿常规示PRO1．0g/L，BLD200/ul，RBC10～16个/HP，BUN 6．0mmol/L，SCr83．0μmol/L，Na＋120．2mmol/L，K＋3．38mmol/L，Cl－92．9mmol/L，CO220．0mmol/L。血气分析示pH7．475，PaO271．6mmHg，PaCO228．1mmHg，SO2100%，20．0mmol/L，BE－1．7mmol/L；出凝血检查示PT15．5s，INR1．415，APTT50．4s，FIB－C364．42mg/dl，FDP＞20ng/ml，D－Dimer1173．26ng/ml；ECG示窦性心律，偶发期前收缩，V3－V4、I、aVL T波倒置，V1－V2ST段抬高＜0．4mv。AMI3项检查CK－MB3．2ng/ml，MYO67．4ng/ml，TnI0．46ng/ml。给予甘露醇降颅压、醒脑静促醒，莫西沙星、阿奇霉素抗感染及氨溴索化痰等治疗，患者持续高热T39．0℃，2007－12－140：15am突发烦躁不安、呼吸困难、大汗，血氧下降，考虑急性左侧心力衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸，毛花苷C、呋塞米、硝普钠等治疗，病情稍平稳，以“发热、昏迷待查，急性左侧心力衰竭”收入院。

既往史：1岁查体有心脏杂音。

入院查体：体温38．4℃，脉搏104/min，呼吸18/min，血压110/72mmHg，昏迷，皮肤及黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及，双侧瞳孔直径1．5mm，等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在细小湿啰音。心界左大，心尖冲动点位于第5肋间左锁骨中线外0．5cm，心率104/min，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3～4级收缩期吹风样杂音，未及心包摩擦音及叩击音，腹部微膨隆，肋下触及肝边缘，质软，无压痛，脾肋下未触及，肠鸣音3/min。颈抵抗，克氏征（－）、布氏征（－），右侧肢体肌力Ⅱ级，左上肢Ⅰ级，左下肢Ⅱ级，双侧巴氏征（－）。

入院诊断：发热、昏迷待查，急性左侧心力衰竭。

二、病例分析

第1次临床讨论：2007－12－14

余剑波主治医师：患者中年女性，以腹泻、发热急性起病，并出现意识丧失，查体主动脉瓣听诊区可闻及3～4级收缩期吹风样杂音，是否存在急性感染性心内膜炎，但目前证据不足，需进一步完善超声心动图、血培养等检查，以明确诊断。

朱继红教授：①患者急性起病，腹泻、发热，高热不退，血象中性粒细胞增高，考虑为重症感染，可能存在败血症，应积极行血培养检查明确致病菌，并予以积极抗感染治疗。患者既往“心脏杂音、风心病”，查体主动脉瓣收缩期吹风样杂音，发热伴心脏杂音不能除外IE，但从病程来看，该患者急性起病，高热，病程进展迅速且凶险，24h内出现赘生物形成脱落致意识障碍，不太支持IE，即使是在急性IE也极其少见；②脑梗死，患者急性发病，意识丧失，右侧肢体肌力下降，颈抵抗，结合头颅CT双侧基底核区及左侧半卵圆中心腔隙灶，脑梗死成立，但患者为中年女性，为血栓性脑栓塞低危人群，应进一步明确其病因；③军团菌病，患者高热，神志改变，血常规示WBC7．46×109/L，GR0．9334，PLT40×109/L，PLT减少、低钠血症等符合军团菌病，但病程以腹泻后高热，继之病情发展迅速，无明显干咳症状，病程不符，此外X线胸片为右下肺支气管炎，无明显片状阴影，不完全支持军团菌病的诊断，但不能排除该诊断，有待痰培养、血培养等各项检查结果回报。

楼滨城教授：①患者中年女性，以腹泻、发热起病，急性病程，并出现意识丧失，血常规WBC7．46×109/L，GR0．9334，PLT40×109/L，无贫血，尿常规可见RBC，考虑患者为败血症，查体主动脉瓣听诊区可闻及3～4级收缩期吹风样杂音，结合发热，意识改变，不能除外感染性心内膜炎的可能，心脏杂音为IE的特征，发热是其最常见的症状和体征，一般为中低热，常无寒战，皮肤黏膜可见瘀斑，可出现Osler结节、Janeway损害，眼底检查可见Roth点，全身栓塞为IE最常见的临床表现，如脑栓塞出现神经系统的症状和体征，肾栓塞可出现血尿，但该患者自发病到出现意识障碍不足30h，病情进展迅速，在感染性心内膜炎极其少见，积极行血培养检查明确病原菌，行超声心动检查明确是否存在心脏瓣膜损害，赘生物形成；②急性左侧心力衰竭，患者发热伴心悸，突发喘憋加重，呼吸困难，心电监护示氧饱和度87%，血压106/67mmHg，心率140/min，呼吸频率50/min，双肺布满湿啰音及哮鸣音，气管插管后吸痰见大量粉红色血色泡沫样痰；ECG左心室肥厚，急性心肌损伤；主动脉瓣收缩期杂音，心界扩大，心功能减低，急性左侧心力衰竭诊断成立，但其病因尚不明确，既往无心力衰竭的病因及诱因，积极行超声心动检查明确心脏结构及功能，寻找病变基础；③弥散性血管内凝血（DIC），患者无皮肤黏膜出血等临床表现，PLT40×109/L，出凝血异常，PT15．5s，INR1．415，FIB－C364．423mg/dl，APTT50．400s，D－Dimer1173．26ng/ml，FDP＞20ng/ml。但目前未达到弥散性血管内凝血诊断标准，考虑存在弥散性血管内凝血倾向，继续监测出凝血情况及血小板等变化。

入院后复查ECG为窦性心律，左心室肥厚，急性心肌损伤、缺血，监测AMI3项呈明显升高趋势，急诊床旁超声心动检查示主动脉瓣损害，主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣中度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全，左心扩大，左心功能减低，EF33%，主动脉压差55mmHg。

朱继红教授：详细追问病史，患者于1996－03－08至1996－04－05，因发热1个月，加重伴头痛3d入宣武医院，颈项强直、克氏征、布氏征等脑膜刺激征（＋），MRI示左侧小脑梗死，脑膜强化，符合脑膜炎改变。CSF（脑脊液检查）示细胞500/mm3，WBC360/mm3，多核0．20，单核0．80，PRO（蛋白质）55．2mg%，压力170mmH2O，诊断风心病、结核性脑膜炎、小脑梗死；予异烟肼0．6g，1/d静脉点滴，链霉素0．75g1/d，肌内注射，吡嗪酰胺0．75g1/d，抗结核治疗，同时应用复方阿莫西林（安灭菌）2．4g2/d，静脉点滴，治疗1周，患者头痛减轻，脑膜刺激征消失，住院29d出院。出院后继续口服异烟肼0．6g1/d、吡嗪酰胺0．75g1/d，1年半，链霉素0．75g1/d肌内注射，2个月的抗结核治疗。

1．患者家属诉既往“风心病”　但目前查体及超声心动均不支持该诊断，主动脉瓣狭窄并关闭不全诊断明确，考虑诊断为在慢性病程的基础上急性发作的急性感染性心内膜炎，患者急性起病，腹泻、发热，高热不退，考虑致病菌为肠道来源的G－菌，并释放内毒素致脓毒血症，应积极多次行血培养检查以明确感染致病菌。

2．脑栓塞　患者发热，意识丧失，失语，右侧肢体肌力下降，颈抵抗，超声心动主动脉瓣赘生物形成，结合头颅CT双侧基底核区及左侧半卵圆中心腔隙灶，考虑菌栓脱落后脑栓塞致脑梗死可能性大，此种栓塞后梗死易并发脑出血，头颅CT检查距发病时间短，虽然未见明显高密度影出血病灶，不能除外继发脑出血可能性，可复查头颅CT。目前分析患者11年前小脑梗死，也极有可能为赘生物脱落栓塞所致，当时曾诊断结核性脑膜炎，但无明确证据，脑膜炎表现是结核所致还是心内膜炎继发化脓性脑炎所致尚不能确定。

3．急性冠状动脉栓塞　患者ECG示左心室肥厚，急性心肌损伤、缺血；监测AMI3项呈明显升高趋势：CK－MB17．6ng/ml，MYO449ng/ml，TnI8．7ng/ml；BNP＞5000pg/ml，均支持急性心肌缺血性损害，但因患者无原发性高血压、冠心病史，ECG无明显病理性Q波，无动态演变，暂不考虑为冠状动脉粥样斑块破裂、脱落、血栓等致急性AMI，考虑为脱落的菌栓致冠状动脉栓塞后急性心肌缺血损伤。

诊治经过：2007－12－15，患者仍高热不退，神志淡漠、嗜睡，肢体有自主活动，右上肢可稍抬离床面，右睑结膜可见直径约2mm瘀点，右手示指及足底见红斑、点状出血，心率117/min，律不齐可闻及期前收缩，于主动脉瓣区可触及震颤，主动脉瓣听诊区闻及4级收缩期吹风样杂音，向颈部传导。入院后予美罗培南、万古霉素、红霉素抗感染，甘露醇降颅压、瑞安吉营养心肌，血压波动于95～108/50～60mmHg，多巴胺持续静脉点滴维持血压。心内科同意目前感染性心内膜炎、心力衰竭、冠状动脉栓塞的诊断，复查血培养明确致病菌，继续纠正心力衰竭，控制感染治疗，心外科会诊协助治疗。

黄洁教授（阜外医院）：结合病史、CXR（胸部X线）、UCG目前诊断主动脉瓣狭窄成立，UCG提示主动脉瓣有赘生物，临床有脑栓塞征象，诊断SBE有证据，但仍需进一步UCG观察，多次血培养查找致病菌。积极控制感染，控制入量，加强利尿，患者BNP、TNI很高提示预后差，2007－12－16患者仍高热不退，加用伊曲康唑覆盖真菌感染。

第2次临床讨论：2007－12－17

朱继红教授：患者1996年诊断“风心病”，MRI小脑梗死，脑膜刺激征，CSF（脑脊液检查）示WBC360/mm3，单核0．80，蛋白升高，诊为结核性脑膜炎。现在分析11年前小脑梗死，也极有可能为赘生物脱落栓塞所致，且脑膜炎表现是其继发病变还是结核性脑膜炎尚不能确定。腹部B超见脾、双肾多发点状钙化灶，考虑为既往赘生物脱落栓塞后机化所致。目前诊断考虑为急性感染性心内膜炎，临床病程反复栓塞，脑栓塞、冠状动脉栓塞；入院后予美罗培南、万古霉素（稳可信）、红霉素、伊曲康唑积极抗感染，但患者高热，体温无明显下降，顽固性心力衰竭，内科治疗不能改善病情，考虑行手术治疗。

赵红教授（心内科）：患者持续体温高热，X线胸片未见明显肺部感染，头颅CT示腔隙性脑梗死，心动图示左心室肥厚、心肌缺血表现，结合病史及体征考虑。①风湿性心脏病可能性不大，患者家属诉“风心病”30余年，但风心病主要侵犯二尖瓣，单纯累及主动脉瓣相对少见；②超声心动图，原发主动脉瓣慢性炎症病变多伴有心功能不全，感染性心内膜炎以主动脉瓣关闭不全为主，可能伴栓塞，颅内感染，心力衰竭。患者超声心动示有稳定团块及活动性团块，考虑存在慢性感染，不排除新发感染、赘生物。血培养是诊断感染性心内膜炎时最重要的指标，由于心内膜炎患者存在持续的菌血症，可于不同部位反复多次抽取，做需氧与厌氧培养。血培养持续阴性者应考虑真菌等少见病原体的可能。目前诊断考虑为急性感染性心内膜炎，急性以金葡菌多见，继续万古霉素、美罗培南（美平）治疗，但患者心功能很差、LVEF很低，预后不良，内科保守治疗不能解决根本问题，需考虑心外科手术治疗。

赵鸿副教授（心外科）：①诊断急性感染性心内膜炎成立，患者病程短，无反复发热、长期应用抗生素病史，且有脑梗死症状体征，头颅CT脑梗死；②超声心动，主动脉瓣硬化、开闭受限、二尖瓣硬化不确定，左心室室壁增厚，室腔增大，超声心动提示心脏慢性病变，考虑赘生物为新旧混合，患者现在有更换瓣膜指征，首先积极完善血培养检查，明确致病菌，积极抗感染治疗，等待患者病情稳定后手术，如内科治疗病情无改善，瓣膜损害导致进行性和顽固性充血性心力衰竭、UCG发现心肌脓肿、赘生物增大，证实为真菌性心内膜炎，则考虑积极手术治疗。

杜斌教授（北京协和医院MICU）：结合患者病史、症状体征及各项检查考虑。①患者突发高热，发生急性左侧心力衰竭、呼吸衰竭，不能用肺部感染合理解释，应考虑原发病为循环系统疾病，且患者双侧肢体肌力降低等神经系统体征均不能用军团菌肺炎解释，从既往史、UCG等情况考虑感染性心内膜炎成立，因患者血培养最佳时机已过，均为应用抗生素治疗后抽血检查，故血培养阳性可能性小，继续多次取血培养明确病原菌，如明确致病菌可据药敏试验调整用药；②患者既往无高血压史，呼吸功能无明显障碍，循环不稳定，可使用多巴胺维持血压，但内科保守治疗不能根本治愈感染性心内膜炎，患者病情危重，进展迅速，预后不良；③感染性心内膜炎抗菌治疗的原则为选用具协同作用杀菌药、联合应用，疗程至少4～6周，甚至6～8周，药物治疗无效者需配合手术治疗。目前无明显真菌感染证据，可考虑停用伊曲康唑。患者持续高热，可考虑万古霉素（稳可信）、利福平联合用药抗G＋菌，持续用药4～6周。

郭淮莲副教授（神经科）：患者失语，右侧肢体肌力下降等均支持左半球脑梗死诊断。鉴别脑血栓形成与脑栓塞区别主要在于结合基础病史及此次急性发病，病程进展迅速，考虑患者脑栓塞可能性大，脑栓塞灶周围多见渗血征象，现在头颅CT虽无明显渗血征象，但因检查距发病时间短，不足以判断，可复查头颅CT以明确诊断。

江浩副教授（血液科）：患者血小板减低过程符合感染后下降规律，目前弥散性血管内凝血诊断不成立。目前所使用抗生素联合治疗，基本覆盖全部常见致病菌，可继续目前治疗。

2007－12－18患者高热，昏迷状态，双侧瞳孔不等大，右侧3mm，对光反射存在，左侧2mm，对光反射迟钝，双侧压眶反射消失，复查床旁超声心动示主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全，左心室肥厚，左心功能减低，LVEF27%，主动脉压差81mmHg。

第3次临床讨论：2007－12－18

胡大一教授（心内科）：患者目前诊断感染性心内膜炎明确，入院后积极抗感染治疗，但患者高热不退，病情进展迅速，今日再次出现昏迷，心功能极差LVEF27%，心源性休克状态，心排血量少，有效循环差，大剂量多巴胺不能维持循环稳定，各脏器灌注不良；肾脏灌注差和感染加重了肾功能损害，尿量减少，BUN18．4mmol/L，SCr322μmol/L，可疑存在肾梗死。对于IE并发进行性主动脉瓣功能不全导致的充血性心力衰竭比二尖瓣功能不全更严重，发展更迅速，在出现中至重度充血性心力衰竭时，内科治疗的病死率高，必须手术介入治疗。对于该患者目前内科保守治疗难度极大，不能解决根本问题，采取外科手术治疗是唯一的选择，但手术风险大，预后不良。

陈彧教授（心外科）：目前患者诊断明确，病情迅速恶化，内科积极抗生素治疗不能控制病情进展，对于发生反复栓塞、瓣膜功能不全引起的重度充血性心力衰竭，内科治疗无效必需手术治疗。患者目前存在感染中毒性休克、心源性休克、急性冠状动脉栓塞、急性肾衰竭、脑栓塞、呼吸衰竭等多脏器功能不全，状态很差，病情危重，围手术期风险很大，死亡率高，后果不能预测，甚至不能顺利完成手术，或术后存在一系列问题如脑栓塞植物状态、MODS（多器官功能衰竭综合征）等，病情不能逆转而死亡，向患者家属交代手术风险，家属表示理解同意手术治疗。

熊辉教授（阜外医院）：患者SBE诊断成立，主动脉瓣损害改变，且有脑梗死、肾功能不全，鉴于存在反复栓塞、内科抗生素治疗无法控制感染，需急诊手术治疗；但体温未控制，伴有脑梗死、AMI、肾功能不全、呼吸衰竭、呼吸机支持等诸多危险因素，手术风险高，有可能术后意识状态、肾功能等不能恢复，预后极差。

治疗：2007－12－18于体外循环下行主动脉瓣置换术，术中见主动脉迂曲扩张，壁较薄，根部可及收缩期震颤，主动脉瓣增厚钙化粘连，瓣叶周围可见赘生物，手术顺利。术后SCr 543μmol/L，2007－12－21起CVVH（连续性静脉－静脉血液滤过）治疗。气管切开呼吸机支持，并逐渐得到脱机。体温较术前有所降低，体温38℃左右。意识状态无好转，醒状昏迷，1－5CT：双侧大脑半球多发梗死灶。多次复查UCG，心功能逐渐恢复，左心室内径下降，EF上升至57%。2007－12－21血培养金黄色葡萄球菌（2007－12－14标本）；2007－12－27血培养鲍曼不动杆菌（2007－12－24标本）；2007－12－21主动脉瓣环病理，纤维结缔组织，广泛玻璃样变，伴灶片样钙化，可见少数炎性细胞浸润。

第4次临床讨论：2008－1－13

汤楚中教授（心外科）：患者主动脉瓣重度狭窄，心内膜感染赘生物明显，当时出现脑梗死、血压低不能维持，在大剂量多巴胺的作用下血压仅70/30mmHg，呼吸机支持呼吸；手术前，①曾一度有一定的动作恢复，值得手术；②在内科保守治疗情况下病情进一步恶化，必须手术；③主动脉瓣感染，单纯抗生素效果差，长期预后差，需要手术。手术后，神志不能完全恢复，尿量少，肾功能不能恢复，目前CVVH治疗；手术前EF27%，手术发现三叶主动脉瓣钙化、狭窄，关闭不全，较多赘生物，行置换瓣手术治疗。手术后1个月，患者心脏方面恢复尚可，心室内径下降，LVEF上升58%，但目前，神志不能恢复，肾衰竭，感染，仍有发热，体温38．0℃左右，体温较前有下降。

王梅教授（肾内科）：患者急性肾衰竭明确，与急性心力衰竭灌注差、SBE肾脏损害（栓塞、免疫反应）有关，但目前不能行肾活检明确病理，可以将CVVH治疗的间隔时间延长，过度的脱水不利于自身肾功能的恢复，根据血Cr情况，可予稍正平衡的水负荷以锻炼、恢复自身肾脏功能，并注意避免肾毒性药物的使用。

高曙光教授（神经科）：心外科手术很成功，目前患者醒状昏迷，但无疼痛反射，1～5患者头颅CT可见沿血管分布的低密度灶，考虑为栓子栓塞所致，可行强化CT进一步明确，注意水化及CVVH及时将造影剂排出防止进一步加重肾脏损害。患者目前体温、脉搏可能仅为暂时稳定，病情可能进一步恶化，脑部菌栓致多发小脓肿，预后极差，意识恢复可能性小。如果明确病原体、脑部感染，选择易透过血－脑屏障的敏感抗生素治疗。

安友仲教授（SICU）：患者病情能恢复至目前状态已经是非常不易，从血象、体温看，感染情况较前明显好转，但目前是呼吸道（气管切开）、还是心内膜感染尚不能明确，此外是否为脑部菌栓致脑脓肿形成也不确定，可行头颅CT检查明确，可以考虑换用利奈唑胺，透过血－脑屏障，针对抗金葡菌治疗。

转归：意识状态未恢复，醒状昏迷，右上肢肌力I级，右下肢Ⅱ级，左上肢0级，左下肢Ⅱ＋级，1．15头颅强化CT检查，结果仍提示多发梗死灶。患者2008－01－20最后1次CVVH，呋塞米利尿40mg，4/d；2008－01－21始尿量增加；2008－01－23尿量1650ml，SCr正常值上限，脱离透析治疗。体温逐渐下降，2008－01－23体温恢复正常。

（北京大学人民医院　高伟波）

三、专家点评

IE临床表现复杂，误诊率高，预后差，抗生素治疗是本病治疗的主要手段，但不能改变心脏基础病变，因此需要及时手术治疗清除感染组织、瓣膜置换恢复其功能。该患者以发热伴意识障碍急性起病，反复栓塞，出现顽固性充血性心力衰竭，随病情进展出现皮肤黏膜损害（瘀点、Janeway损害），超声心动提示主动脉瓣病变，根据Duke诊断标准：符合1项主要标准、3项次要标准，从而确定诊断。急性IE具有严重的全身中毒症状，病程进展迅速，预后凶险、死亡率高，在数天至几周内出现瓣膜破坏，赘生物脱落引起心、脑、肾、脾、肠系膜和四肢等全身栓塞，出现脑，脾，肾，骨等心外迁移性感染；其致病菌90%为金黄色葡萄球菌。亚急性IE病情则相对较轻，仅有轻度的中毒症状，很少引起迁移性感染；病程迁延数周至数月；主要的致病菌为草绿色链球菌，其次为肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌或G－杆菌等。血培养是诊断感染性心内膜炎时最重要的指标，但在使用抗生素后血培养则多为（－），超声心动图在心内膜炎的诊断中起着至关重要的作用，应尽早进行以明确诊断。

手术治疗绝对指征：①瓣膜功能不全引起的中度到重度充血性心力衰竭；②未能控制的感染，持续菌血症，抗生素治疗无效，真菌性心内膜炎；③不稳定的人工瓣膜。

手术治疗的相对指征：①瓣膜周围感染的扩展；②主动脉、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌性心内膜炎；③自身瓣膜理想抗菌治疗后复发；④培养阴性心内膜炎伴不能解释的持续发热超过10d；⑤大型赘生物（＞10mm）。

手术介入时间：心内膜炎并发瓣膜反流和显著心脏功能受损时，在严重难治的血流动力学紊乱之前，即使在使用抗生素治疗，应该早期手术介入；瓣膜功能不全者的感染已控制和心功能能够代偿时，手术可延迟至抗菌治疗完成，但一旦不能控制，手术应该即刻进行；有大的赘生物，预示有全身栓塞的高度危险，宜早期手术治疗。

手术注意事项：既往有栓塞性梗死的患者，在心脏功能允许的情况下，手术至少应推延到梗死后4d，理想时间为10d之后，对有颅内出血的患者，则至少推迟到21d之后；在有栓塞性梗死的患者更应该谨慎。

（北京大学人民医院　高伟波）