一、病历摘要
患者女性，72岁，发作性心悸、胸闷、气短1年，加重半年，于2007－04－16入院。患者于1年前无明显诱因出现阵发性心悸、胸闷、气短，但无心前区疼痛，诊为“阵发性室上性心动过速（PSVT）”。经用咳嗽，憋气等刺激迷走神经的方法可终止心悸发作。近半年上述症状反复发作，每周1～2次，持续30～60min不等，需到医院静脉推注维拉帕米（异搏定）方可缓解，为行射频消融术治疗入院。
既往史：非胰岛素依赖型糖尿10年，口服降糖药治疗。
入院查体：血压160/80mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音；叩诊心界略向左扩大，心率66/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：ECG示平静时窦性心律，电轴不偏，R波为主导联T波倒置呈冠状T波，PSVT发作时R波为主导联ST段明显下斜型下移达0．2～0．3mV，T波倒置加深（图18－1，图18－2），发作时心电图见图18－2。
术前诊断：心律失常，室上性心动过速，冠心病？
手术过程：2007－04－18患者于导管室拟行射频消融术及CAG，先穿刺左锁骨下静脉留置导丝达下腔静脉，后穿刺右股动脉，行CAG。CAG显示冠状动脉呈右优势型，LAD6段85%狭窄，LCX开口85%狭窄，右冠状动脉开口至中段弥漫狭窄50%～60%，中段90%狭窄（图18－3，图18－4，图18－5，图18－6）。因冠状动脉病变严重停射频消融术而行冠状动脉支架术，将左锁骨下静脉留置导丝撤去局部包扎。补充肝素6000U（体内肝素总量10000U），于狭窄的冠状动脉LAD6段（置入Partnar Stent 3．0mm×18mm，14atm×15sec释放）、LXC开口（置入Partnar Stent 3．0mm×12mm，14atm×15sec释放）、右冠状动脉中段（置入Execl Stent 3．0mm×15mm，16atm×15sec释放）分别置入3枚药物支架，CAG示无残余狭窄、无夹层形成，TIMI血流3级。术中顺利，右股动脉穿刺处缝合包扎。于11：50安返病房。
图18－1 术前常规12导联ECG
图18－2 SPVT发作时ECG
图18－3 LCX开口病变
图18－4 LAD病变处
图18－5 RCA病变处
图18－6 RCA病变处
术后临床诊断：冠心病，三支血管病变，药物支架置入术后，PSVT，心功能Ⅰ级。
图18－7 术后休克时ECG
术后休克及处理：术后常规监护，应用肝素及补液处理。于13时（PCI后70min）患者突然出现头晕，恶心，呕吐，气短，胸背部疼痛。查体，大汗，脉搏触不清，双肺无啰音，心电监护示窦性心律，心率41/min，血压71/47mmHg，立即给予阿托品1mg静脉推注，多巴胺20mg静脉推注，盐水250ml加多巴胺40mg、多巴酚丁胺40mg静脉点滴，心率升至130/min，血压升至160/80mmHg，但难以维持，患者呼吸困难，3次描记ECG，未见ST段抬高，原倒置T波已直立（图18－7）。常规多个支架1～2h补充肝素，给予肝素800U/h静脉点滴。为防治造影剂迟发性过敏，给予地塞米松10mg静脉推注。急检血常规、血凝4项；反复给予升压药，患者血压仍在70～90/50～56mmHg波动。15时查床旁超声示左侧胸腔积液（血），未见心包积液，未见腹膜后血肿。急检血常规，WBC19．2×109/L，分叶0．787，RBC3．26×1012/L，HGB106g/L，血凝4项PT12．8s，APTT107s。停肝素静脉点滴，输红细胞800ml，血浆600ml。并于床上右侧卧位行左侧胸穿，抽出400ml不凝血。20时患者仍呼吸困难，胸部X线透视示左侧胸腔积液，气管及纵隔向右移位。经胸腔穿刺抽出500ml不凝血，患者呼吸困难缓解，血压稳定在130/80mmHg。
二、病例分析
患者为冠状动脉支架治疗后，发生休克，立刻给予抗休克治疗，同时寻找休克病因，描记3份ECG未见动态变化及急性AMI表现。常规按迷走反射处理，无法维持血压稳定，且患者发生逐渐加重的呼吸困难，急检血常规示新发生的贫血，因患者于CAG前穿刺了左锁骨下静脉，不除外该处出血，致失血性休克，故急查床旁超声，见穿刺左侧胸腔积液。经胸穿明确为血胸，立即停止静脉抗凝，输血后，休克纠正。
（北华大学附属医院 马鸿雁）
三、专家点评
根据该患病史，临床表现和CAG（冠状动脉造影）示，诊断为冠心病，三支血管病变，PSVT正确。选择先行冠状动脉支架治疗，改善心肌缺血，之后择期再行PSVT的射频消融治疗为最佳方案。因患者无明显心绞痛症状，故在行CAG前先行穿刺了左锁骨下静脉并送入J0．38的短钢丝到达下腔静脉入口处，为插入CS电极做准备，但未插入鞘管。PCI术后70min出现休克（血压：71/47mmHg），分析原因有如下之可能。
（1）冠状动脉急性闭塞：患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后70min出现胸痛和休克表现，故应首先考虑是急性冠状动脉闭塞所致。PCI术后发生急性冠状动脉闭塞的原因有①支架内急性血栓形成；②冠状动脉夹层内膜撕裂阻塞管腔；③支架外的血管发生严重的痉挛致冠状动脉急性闭塞。本例休克发生时及其之后的每隔15min描记的3份ECG，均与术后描记的ECG相同，无ST段抬高及缺血样改变，且较术前的ECG有显著的改善，故不支持急性冠状动脉闭塞。
（2）心脏压塞：靶血管撕裂、穿孔可致急性心包积血和心脏压塞，而该患者术中CAG示无此现象。如靶血管穿孔很小，造影剂外漏量不大而术中未被发现，术后因肝素应用造成缓慢的血液外漏致心脏压塞也应考虑。但查体无心音减弱现象，患者亦无颈静脉怒张和肝脏急剧增大所致的右上腹痛，且床旁超声心动图检查未见有心包积液，因此可以排除心脏压塞。
（3）迷走反射：PCI术后拔取动脉鞘管时局部须徒手压迫20min后再加压包扎，此时由于压迫致严重疼痛反射性地兴奋迷走神经，致心率显著地减慢或窦性停搏和外周血管扩张等因素致血压下降，而致发生休克。静脉应用阿托品、多巴胺、补液可迅速缓解。而该患PCI术后立即拔除了动脉鞘管，用血管缝合器缝合了穿刺点，给予轻微的加压包扎，没有产生疼痛，且发生休克和心率减慢时应用了多巴胺和阿托品，症状仍不能持续改善，故休克表现与迷走反射无关。
（4）PCI入路血管损伤，致内出血，发生失血性休克：此种情况在PCI术中和术后可以发生，多发生于穿刺点局部出血，形成血肿或腹膜后血肿，或纵隔血肿等内出血。休克发生后患者无腹痛和腰痛，检查右股动脉穿刺部位无血肿，且超声未见腹膜后血肿及纵隔血肿，故可以排除PCI入路血管损伤所致的内出血性休克。
（5）过敏性休克：造影剂常见的不良反应多表现为皮肤荨麻疹、发热、恶心、呕吐、低血压、缓慢或快速心律失常、支气管痉挛、喉头水肿、心脏停搏、甚至休克等。该患者以休克、胸痛为主要表现，且应用糖皮质激素（地塞米松）后病情无改善，故可以排除。
（6）左锁骨下静脉穿刺部位出血及发生血胸：左锁骨下静脉穿刺部位出血极少见，因静脉压力低，特别较深的左锁骨下静脉周围有结缔组织包绕，多不引发大出血。本例PCI术前因拟行射频消融术，穿刺了左锁骨下静脉。超声示左侧胸腔大量积液，胸透示左侧胸腔大量积液及气管、纵隔右移。考虑患者为左锁骨下静脉穿刺点出血，进入胸腔，致失血性休克。左锁骨下静脉穿刺不经过胸腔，多不考虑其引起血胸之可能。本例胸腔积液（血）原因分析如下：①术前对术式估计不足，患者无明显心绞痛症状，认为可能不存在冠状动脉的严重病变。因此计划CAG术后，可行射频消融术，因而穿刺左锁骨下静脉；②CAG术后示三支病变，改为PCI治疗，术中共给10000U肝素，强烈的抗凝使左锁骨下静脉穿刺口处不能形成血栓闭合而引发出血；③穿刺左锁骨下静脉时，穿刺角度过大，刺破胸膜，使血液沿穿刺路径入胸腔，造成胸腔积液（血胸）。
处理：①常规要求多枚支架术后1～2h开始静脉点滴肝素700～1000U/h，持续24h。本例因发现出血，失血性休克，故停用肝素。停用肝素有冠状动脉支架内发生急性血栓的风险，因有严重出血并发症则必须停用肝素，并严密观察，及时处理；②纠正贫血，低血容量给予输血、血浆及补液抗休克治疗；③左胸腔穿刺（先后2次，2次间隔1h），抽出血性液体共900ml，行上述处理后症状缓解，血压稳定在130/80mmHg，观察治疗5d，痊愈出院，择期行PSVT射频消融治疗。
（北华大学附属医院 刘同库）
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