慢性肾脏病常用药物的种类

（一）利尿药

利尿药是肾脏病治疗的常用药物，可以增加尿量，排除体内过多的钠、氯和水，从而减少细胞外液容量，达到消除水肿和治疗高血压等目的。

只有针对不同的疾病及疾病的不同状况，合理选用或合理组合、联合应用利尿药，才能发挥利尿的最佳效果，减少不良反应的发生。

1．利尿药的分类　利尿药分为六类：滤过性利尿药、渗透性利尿药、碳酸酐酶抑制药、亨利袢利尿药、噻嗪类利尿药和集合管利尿药。

2．不同利尿药的特点　见表8-2。

表8-2　常用利尿药的种类及特点

（续　表）

（续　表）

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3．利尿药的应用原则

（1）阶梯式治疗：①首先在限钠盐和卧床休息的基础上，再加噻嗪类利尿药，必要时合用保钾利尿药。②效果不佳时，加大噻嗪类利尿药剂量，同时加保钾利尿药或小剂量呋塞米。③对顽固性水肿者，在上述三类药物联用的基础上，还必须限制水的摄入。

（2）同类利尿药不宜合用，一般无协同作用，合用反而增加不良反应。

（3）排钾利尿药和保钾利尿药合用，有明显协同作用，可预防钾代谢紊乱和高尿酸血症。

（4）根据血容量的扩张和积蓄速率调整利尿速率。

（二）糖皮质激素

1．糖皮质激素的作用　糖皮质激素具有很强的抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克等作用，常用于肾小球疾病的治疗。①对激素敏感的肾脏疾病包括：微小病变型肾病、临床表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎、急进性肾小球肾炎等。②糖皮质激素治疗有一定疗效的肾脏疾病：IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、系统性狼疮性肾炎等；③糖皮质激素治疗可能有效的肾脏疾病有：膜性肾病等。临床常用的口服药物有：可的松、泼尼松等；静脉制剂有：甲泼尼龙、地塞米松等。

2．糖皮质激素的使用　需在专科医生指导下进行。用药原则如下：

（1）对各种不同病因及病理类型的患者应予个体化治疗。

（2）对激素敏感患者：起始用量要足，激素减药要缓，小剂量维持时间要长；待病情稳定后逐渐减量，并寻找最小维持量，切忌突然停药，以免出现“反跳”，致使病情加重。

（3）有激素冲击治疗指征时，可行激素冲击治疗。

（4）对系统性狼疮性肾炎等自身免疫性疾病，激素是综合治疗的一部分。

3．糖皮质激素的不良反应　大多为长期大剂量应用引起的过量反应，以细菌和真菌感染最为重要，其次为心血管并发症、消化性溃疡出血及穿孔等。有骨质疏松、严重高血压者应禁用或慎用。临床应用时首先要明确诊断，最好做肾活检，以明确病理类型和病变程度。对原发性肾小球疾病应注意有无隐性感染、过敏症或肿瘤的存在。

4．减轻慢性肾脏病患者使用激素的不良反应　肾上腺皮质激素是慢性肾脏病的常用治疗药物，在激素治疗期间，应当加强对患者的护理，以减少不良反应和并发症，保障激素治疗的连续性，从而达到提高治愈率，降低复发率之目的，具体措施如下。

（1）防止呼吸道感染：上呼吸道感染是一种常见病，也是迫使激素治疗中断及肾病复发的主要诱因，所以，应将预防上呼吸道感染放在重要的位置。加强预防环节的重点是，随天气的变化及时增减衣物；尽量少去或不去人员密集的场所；防止中暑、受凉及交叉感染；保持室内空气新鲜、流通，保持适宜的温度和湿度。

（2）防止皮肤及口腔感染：长期大量使用激素可使机体的抵抗力和免疫力下降，因而当皮肤损伤或口腔不洁时易发生感染。对此，一是应该注意让患者勤洗澡、洗手和洗脚，保持皮肤清洁；二是患者在洗澡时不宜过于用力，以防擦伤皮肤，还要防止刀、剪等锐利器具对皮肤的损伤；三是要注意口腔卫生，做到勤漱口（包括饭后及服药后用温开水漱口）和每日刷牙2～3次；四是勤检查口腔，一旦发现口腔炎症或溃疡，应及时用硼酸或复方硼砂溶液漱口，并可用思密达或云南白药涂敷口腔溃疡处，以促进溃疡尽快愈合。若患者缺乏经验或没有上述药物时，应及时去医院口腔科诊治。

（3）防止过度疲劳：①病情稳定的慢性肾脏病患者应多外出活动，这样有利于预防激素所致的高血凝状态和骨质疏松。但活动不能过度，以免因劳累而诱发或加重病情。②保证睡眠。患者每天夜间睡眠不应少于8h（儿童应保持8～10h），白天要有午睡，时间不少于0.5～1h。如果患者活动后感到疲劳，则应及时卧床休息，以缓解疲劳。

（4）其他：平日饮食要做到低盐、适量蛋白质和热量，并鼓励患者多吃水果、蔬菜，多喝菜汤和瘦肉汤，通过合理饮食来增强患者的体力和精力，有效地缓解疲乏和劳累症状，并有利于增强患者机体的防御能力。

（三）免疫抑制剂治疗

目前临床上常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯（骁悉）、来氟米特（爱若华）、他克莫司（FK506）、类固醇激素、硫唑嘌呤（AZA）等。

1．环磷酰胺　用于对激素依赖或对激素抵抗的肾病综合征及系统性狼疮性肾炎患者。不良反应为脱发、可逆性骨髓抑制、出血性膀胱炎及消化系统反应，如恶心、呕吐、胃肠不适等。

2．环孢素　通过防止T淋巴细胞的激活来阻止其损害肾脏，对B细胞无作用。对微小病变型肾病敏感，单用即可缓解肾病综合征，但一般不作为首选，仅在对激素依赖或有激素中毒反应的微小病变型肾病患者中应用该药物。不良反应为肾毒性、高血压、病毒感染，还可见肝损害、厌食、嗜睡、多毛症。

3．他克莫司（FK506）　是较新的免疫抑制剂，作用机制和功效与环孢素相似，可降低肾炎患者的尿蛋白量，使血尿素氮水平下降，抑制肾小球细胞增殖及新月体的形成，不良反应类似于环孢霉素，但较轻。肝、肾毒性相对较小。

4．霉酚酸酯（骁悉）　是新一代免疫抑制药，通过高选择性抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖来预防及治疗器官排斥。不宜用作一线药物，一般常与激素合用，合用时剂量有可能比单用激素稍小或减量稍快。在治疗狼疮性肾炎时长达3年，耐受性较好。临床用于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、慢性肾小球肾炎等全身或肾免疫疾病的治疗。其代替AZA后可以使急性排斥减少50%，并能延长移植物长期存活。对其他身体细胞极少影响，无肝、肾毒性。不良反应比环磷酰胺和环孢霉素轻，常见有感染、胃肠道症状、骨髓抑制等。

5．类固醇激素　泼尼松或泼尼松龙可用来预防器官排斥，大剂量也可作为治疗排斥反应的用药。初始用药时会出现面部水肿，血糖升高，特别是已有糖尿病的患者，另外还会出现易激动、兴奋或压抑的精神症状。

6．硫唑嘌呤（AZA）　抑制细胞的分裂增殖，但无选择性，故身体其他细胞也会受到抑制，不良反应较多。

（四）慢性肾脏病的抗凝治疗

常用药物有肝素、华法林、阿司匹林和双嘧达莫，其治疗的目的是防止肾小球内凝血，延缓肾炎的进展，保护肾功能。

1．肾病综合征患者抗凝治疗的原则

（1）应用口服抗凝血药或肝素，减少凝血酶的产生并抑制其活性，防止血栓形成和肾小球内凝血。

（2）可每月试行小剂量尿激酶（6万U/d）治疗2周，降低血浆纤维蛋白原浓度，防止肾小球内纤维聚集。

（3）血栓栓塞的急性期，应结合病情考虑采用大剂量尿激酶溶栓治疗或外科手术清除血栓。

2．慢性肾炎抗凝治疗的原则

（1）用于肾小球内凝血和纤维蛋白相关抗原沉积，尤其是交联纤维蛋白沉积的肾小球肾炎患者，包括：重症狼疮性肾炎、增生明显的紫癜性肾炎或IgA肾病、新月体性肾炎、膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病患者；这些患者常有活化的凝血酶原时间缩短，或其血浆可缩短正常血浆的凝血时间。

（2）由于肾炎患者肾小球内血小板聚集常较纤维蛋白沉积更为显著，故应用抗血小板聚集药物在理论上是适宜的。

（3）适当的抗凝（如口服抗凝药）和促纤溶治疗（包括间歇小剂量尿激酶或蛇毒治疗）对肾炎的预后有益。

3．慢性肾衰竭　慢性肾衰竭患者虽然常出现高凝状态，但更常表现为出血倾向，故这些患者不宜常规进行抗凝治疗。

（五）降压药

1．降压药分类　大致分六大类。

（1）利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等。

（2）钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等。

（3）α受体阻滞药：盐酸哌唑嗪、特拉唑嗪（高特灵）。

（4）β受体阻滞药：美托洛尔、比索洛尔（康可）。

（5）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：贝那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）等。

（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：氯沙坦（科素亚）等。

2．降压药物使用原则

（1）任何药物开始治疗时均应采用最低有效剂量，以减少不良反应。如果单个药物治疗有效，但血压控制不够理想，只要患者耐受良好，则可考虑增加药物剂量。

（2）尽量应用长效制剂以达到全天候治疗，其优点是患者依从性好、平稳降压，对减少心血管危险事件及保护靶器官较短效制剂好。

（3）合理选择联合用药以达到最佳的降压效果，使不良反应最少。如果一个药物疗效差或患者不能耐受，则可加用小剂量的第二种非同类药物，而不增加前一种药物剂量，因为联合用药可以使两种药物都在低剂量范围内，疗效好而不良反应较少。

3．各类降压药的特点　首先，需要明确降血压的目标血压与尿蛋白的关系（表8-3）。

表8-3　尿蛋白与血压的关系

注：1mmHg＝133.3Pa

（1）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：研究证实ACEI类药物可抑制肾小球内细胞外基质的蓄积，减缓肾小球硬化。无论患者初始的蛋白尿水平如何，ACEI均能延缓高血压肾病患者蛋白尿的增加。因此，从保护肾脏的角度出发，ACEI应作为控制血压的首选药物。由于ACEI可使肾小球滤过率（GFR）明显下降；对血肌酐水平在264μmol/L（3mg/dl）以上的患者，ACEI可使肾功能进一步下降，应该慎用。另外，当存在低血容量、肾动脉狭窄时，有导致急性肾衰竭的可能，此时也应慎用。使用ACEI还会加重高钾血症和贫血。

（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：ARB与ACEI有类似作用，适用于ACEI不能耐受的患者。

ARB通过与AT1受体结合，阻断血管紧张素Ⅱ的生物效应，从而发挥降压作用，另外，ARB可以改善肾血流动力学、降低蛋白尿、抑制细胞外基质合成而起到保护肾脏作用。临床应用的ARB制剂有氯沙坦、伊贝沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等。应用时注意，非透析患者SCr>350μmol/L（4mg/dl）者不宜用此药。

（3）钙通道阻滞药（CCB）：可以降低血压，使肾小球滤过率（GFR）升高，肾血流量增加，肾血管阻力（RVR）下降，肾血管扩张，防止血管痉挛，并能拮抗多种生长因子和细胞因子，减少系膜细胞捕捉大分子物质，抑制血管内皮增生以减轻肾组织缺血性损害，从而延缓肾脏损害。与ACEI及ARB比较，CCB的降血压作用强，降压作用不受钠摄入量影响，肾衰竭患者仍能应用，不会导致高钾血症。主要不良反应有头痛、面色潮红、心悸、踝部水肿。

（4）β受体阻滞药：β受体阻滞药亦有较好的肾脏保护作用，对控制血糖和脂质具有正面效应。适用于高肾素型、心率快及血管舒缩不稳定等高循环动力状态的轻、中度高血压患者。临床应用时应注意，该类药物水溶性制剂经肾脏排泄，可被透析清除，故应于透析后补充剂量或根据肾功能调整剂量，而脂溶性制剂如美托洛尔经肝代谢后的代谢物质仍从肾排泄，亦应根据肾功能状态调整用药剂量。

（5）α受体阻滞药：短效低选择性α受体阻滞药（如酚妥拉明）和长效低选择性α受体阻滞药（如酚苄明），适用于轻、中度高血压患者。长效α受体阻滞药（如特拉唑嗪）对肾功能无不良影响，由于此类药物蛋白质结合率在90%以上，透析后不必补充剂量。

（6）利尿药：参见表8-2。

4．应用降压药延缓肾损害应遵循的原则　高血压肾损害发生后，应用降压药物应以保护残存肾单位，延缓肾损害进展为主要目的，应遵循以下原则：

（1）力争把血压控制在理想水平，提倡小剂量用药和联合用药，使血压达到预定目标值。

（2）选择能延缓肾功能恶化，保护肾脏的药物。

（3）在降压治疗时应尽量避免使血压骤降，同时，应注意观察在血压下降时有无肾功能的恶化。

对于已有肾功能不全的高血压患者，应加强教育，改变生活方式，采用低蛋白饮食，严格限制钠盐，控制伴随的其他危险因素，如调脂治疗、抗血小板治疗、纠正胰岛素抵抗等。

（六）中草药

祖国医学宝库中有许多治疗肾脏疾病的良方，但同时人们也注意到滥用、乱用中草药会给肾脏健康带来严重的危害。这里简单介绍一种中药——雷公藤。近代研究发现，雷公藤有显著的抗炎及免疫抑制作用，始用于皮肤病及类风湿关节炎等结缔组织疾病。现代药理研究表明，雷公藤有抑制非特异性炎性细胞浸润、减轻肾小球硬化程度、减轻或消除蛋白尿的激素样作用，而无激素的副作用。当然，雷公藤也有一定的肝、肾毒性，有使白细胞减少和致畸等副作用，应当在专科医师指导下应用。