【疾病简述】
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）简称急性肾炎，可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。引起APSGN的是A族β溶血性链球菌，由呼吸道感染致肾炎的菌株主要是12型，由皮肤感染引起肾炎的主要是49型。一般认为，链球菌的某些抗原成分刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流抵达肾脏，沉积在肾小球，激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。现在发现原位免疫复合物、自身免疫复合物导致的免疫损害也参与了发病。APSGN的病理改变属弥散性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”样电子致密物沉积在肾小球上皮细胞下。肾小球的免疫炎症使肾小球滤过率下降，发生水、钠潴留，临床上出现水肿、少尿、高血压、全身循环充血的表现；由于肾小球滤过膜完整性破坏，出现血尿、蛋白质尿、管型尿等。APSGN多见于5～14岁儿童，以春秋两季多见，男女约为2∶1。水肿是最常见及最早出现的症状，50%～70%患者有肉眼血尿，常伴有不同程度的蛋白尿，30%～80%病例有血压增高，部分可有尿量减少及不同程度的氮质血症。可出现无症状性急性肾炎、肾外症状性肾炎、以肾病综合征表现的急性肾炎三种非典型肾炎。重者可合并严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭。APSGN预后好，95%能完全恢复，＜5%的患者可有持续尿异常，死亡病例在1%以下。
【用药原则】
1．控制感染，首选青霉素抗感染，青霉素过敏时选用红霉素，疗程为10～14d以清除残余感染灶。
2．经过控制水盐摄入量仍然少尿者，可用利尿药分次口服；效果不好用强效利尿药如呋塞米静脉注射。
3．经过休息、控制水盐摄入量、利尿而血压仍高者，应给予降压治疗。一般首选卡托普利，分次口服。效果不好可加用钙拮抗药如硝苯地平交替使用。
4．严重循环充血时合并肺水肿可加用硝普钠。
5．高血压脑病首选硝普钠降压、镇静药止惊。
6．急性肾衰竭应进行利尿、降压、纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
7．上述严重并发症药物治疗无效应尽早选择血液净化。
8．急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退可逐渐增加室内活动，3个月内应避免剧烈体力活动。急性期限制盐、水、蛋白质摄入，对有水肿、血压高的患儿应低盐或无盐饮食。水肿重且少尿者应限水，有氮质血症者应限制蛋白质摄入。
【药物选择】
1．抗生素 用于治疗和清除急性肾炎的敏感菌感染。
（1）青霉素钠：适应证参见“新生儿肺炎”，用于治疗和清除急性肾炎残余链球菌感染，5万～10万U/（kg·d），分2或3次肌内注射；或10万～20万U/（kg·d），分2次静脉滴注。
（2）红霉素：用于治疗β溶血性链球菌中的敏感菌株所致急性肾炎及残余链球菌感染，20～40mg/（kg·d），分2或4次口服；或20～40mg/（kg·d），分2次静脉滴注。
2．利尿药 用于治疗急性肾炎水肿、少尿、循环充血明显的患儿。
（1）袢利尿药：呋塞米用于治疗急性肾炎水肿、少尿、循环充血明显的患儿，口服，1～2mg/（kg·d），分1或2次服用；静脉滴注，每次1～2mg/kg，每日1或2次。
（2）噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪用于治疗急性肾炎水肿、少尿、循环充血明显的患儿，1～2mg/（kg·d），分2或3次口服。
3．降压药 用于治疗急性肾炎伴高血压症状明显的患儿。
（1）血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利用于治疗充血性心力衰竭、左室功能不全、急性肾炎伴高血压症状的患儿。常用量为0.3～0.5mg/（kg·d），最大量为5～6mg/（kg·d），分3或4次口服。
（2）钙拮抗药：硝苯地平用于治疗急性肾炎伴高血压患儿。舌下含服，起始量为0.25mg/（kg·d），最大剂量为1mg/（kg·d），分3或4次给药。
（3）直接血管扩张药：硝普钠：适用于急性肾炎伴顽固性高血压及高血压危象患儿。起始量按0.2μg/（kg·min）计算总量用5%葡萄糖稀释后静脉滴注，以后每隔5min增加0.1～0.2μg/kg体重，直到产生疗效或出现不良反应，平均3μg/（kg·min），最大量为10μg/（kg·min）。
【用药提示】
1．青霉素钠（盘尼西林钠、青霉素钠、苄青霉素钠，Penicillin G Sodiumb、Penicillin G） 参见第6章“化脓性脑膜炎”。
2．红霉素（红霉素碱、红霉素碳酸乙酯、红霉素硬脂酸酯、司丙红霉素，Erythromycin Base、Eritromicina） 参见第3章“急性感染性喉炎”。
3．呋塞米（呋喃苯胺酸、腹安酸、利尿磺胺、利尿灵、速尿、速尿灵，Furosemide、Frusemide、Lasix、 Furantral、Seguril、Urex）
（1）不良反应：水、电解质紊乱，尤其大剂量或长期应用时，以及与水、电解质紊乱有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常。少见变态反应，视物模糊、黄视症，头晕、头痛，胃肠道反应、胰腺炎，肌肉强直，骨髓抑制，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高血糖症，高尿酸血症。
（2）药物相互作用：与降压药、治疗痛风药合用时，这些药物的剂量应酌情调整。肾上腺素、盐皮质激素、促皮质素及雌激素能降低本药的利尿作用，并增加电解质紊乱的发生机会。非甾体类抗炎药能降低本药的利尿作用，增加肾损害。与拟交感神经药及抗惊厥药合用，利尿作用减弱。与氯贝丁酯合用，两药作用均增强，并可出现肌肉酸痛、强直。与多巴胺合用，利尿作用加强。饮酒和可引起血压下降的药物能增强本药的利尿和降压作用，与巴比妥类、麻醉药合用，易引起直立性低血压。本药可降低降血糖药、抗凝药和抗纤溶药的疗效。本药加强非除极肌肉松弛药的作用。与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素，抗组胺药及锂剂合用，肾毒性和（或）耳毒性增加。
（3）禁用、慎用：严重肾功能损害、糖尿病、高尿酸血症、严重肝功能损害、大剂量使用洋地黄的患者、急性心肌梗死、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大禁用。有痛风病史、胰腺炎或有此病史慎用。
（4）其他：本药与磺胺药呈现交叉过敏，对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药亦可能过敏；长期应用注意补充血钾；使用过程中需监测电解质水平；少尿或无尿患者应用最大剂量后24h仍无效时应停药；本药在新生儿的半衰期明显延长，故新生儿用药间隔应延长。
4．氢氯噻嗪（双氢克尿塞、双氢氯噻嗪、双氢氯消疾、双氢氯散疾，Hydrochlorothiazide）
（1）不良反应：水、电解质紊乱所致的不良反应较为常见，如低钾血症、低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒、低钠血症；水、电解质紊乱的临床常见反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等；高糖血症、高尿酸血症，少数可诱发痛风发作；变态反应，如皮疹、荨麻疹等，但较为少见；血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。
（2）药物相互作用：肾上腺皮质激素、促皮质素、雌激素、两性霉素B（静脉用药），能降低本药的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症；非甾体类抗炎镇痛药尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用；与拟交感胺类药合用，利尿作用减弱；考来烯胺（消胆胺）能减少胃肠道对本药的吸收；与多巴胺合用，利尿作用加强；与降压药合用时，利尿降压作用均加强；与抗痛风药合用时，后者应调整剂量；使抗凝药作用减弱；降低降糖药的作用；洋地黄类药物、胺碘酮等与本药合用时，应慎防因低钾血症引起的不良反应；与锂制剂合用，增加锂的肾毒性；乌洛托品与本药合用疗效下降；增强非除极肌肉松弛药的作用；与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。
（3）禁用、慎用：①磺胺类药、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制药过敏者禁用。②下列情况慎用：无尿或严重肾功能减退者；糖尿病；高尿酸血症或有痛风病史者；严重肝功能损害者；高钙血症；低钠血症；红斑狼疮；胰腺炎；交感神经切除者。
（4）其他：应从最小有效剂量开始用药，以减少不良反应的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌；有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾或与保钾利尿药合用。少尿或无尿患者应用最大剂量后24h仍无效时应停药。
5．卡托普利（甲丙酰膊、甲巯丙脯氨酸、甲巯丙脯酸、开搏通、巯甲丙脯酸、圣瑞恩，Captopril、Capoten、Acepril）
参见第7章“心肌病”。
6．硝苯地平（硝苯啶、心痛定、久保卡迪、拜新同控释片、拜心通、利心平、圣通平，Nifedipine）
（1）不良反应：外周水肿、眩晕、头痛、乏力和面部潮红；一过性低血压，平衡失调，偶有胸痛和昏厥。可出现胃部不适、食欲缺乏、便秘、腹泻；偶见肝损害。少见贫血、白细胞减少、血小板减少、紫癜。本药过敏者可出现过敏性肝炎，皮疹，甚至剥脱性皮炎。
（2）药物相互作用：个别使用β-受体阻滞药的患者可能诱发和加重低血压、心力衰竭和心绞痛。与地高辛合用时，应监测地高辛的血药浓度。与西咪替丁合用时，注意调整本药剂量。接受芬太尼麻醉的患者，应至少停药36h。
（3）禁用、慎用：二度以上房室传导阻滞、窦房阻滞、对二氢吡啶类药物过敏患者禁用。低血压、肝、肾功能不全者慎用。
（4）其他：用药期间常规监测血压和心电图；首次大剂量使用应监测血压、以免发生血压骤降；长期治疗时应逐渐减量撤除，不可骤停。
7．硝普钠（亚硝基铁氰伦钠、西他苯，Sodium nitroprusside）参见第7章“心力衰竭”。
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