子宫内膜异位黄体功能不足

功能失调性子宫出血是妇科常见病，简称功血，是神经内分泌系统调节紊乱引起的异常子宫出血。

【临床表现】

1．无排卵型　约占功血的85%，多发于青春期和绝经过渡期，表现为周期稀发，经期长，经量不定或不规则出血。

2．有排卵型　多见于育龄妇女，有排卵功能，但黄体功能异常，临床上主要分为两类。

（1）黄体功能不全：月经周期中，患者有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素不足。

（2）子宫内膜剥脱不全：月经周期正常，但经期延长，量不太多，患者虽有排卵，黄体发育尚好，但萎缩过程延长。

病因：机体内外任何因素影响了月经调节轴，均可导致月经失调。最常见的是精神紧张，环境变迁，营养不良及全身性疾病等，通过大脑皮质神经递质影响调节轴，以致卵巢功能失调，性激素分泌异常，出现月经紊乱。

【子宫内膜的病理变化】

1．无排卵型功血的病理学变化　由于整个月经周期无孕激素作用，所以子宫内膜主要为增生性变化，可出现以下3种：

（1）单纯型增生。

（2）复杂型增生。

（3）不典型增生。

2．有排卵型功血的病理学变化　月经周期中有排卵，但因黄体发育和萎缩异常可产生以下变化。

（1）黄体功能不全：是由于孕激素不足，子宫内膜的分泌反应不良的表现。

（2）子宫内膜剥脱不全：由于黄体萎缩时间延长，使子宫内膜在月经期第5～6天仍呈现有分泌反应，有腺体。

【诊断要点】

必须根据详细病史，全面体格检查，包括妇科检查及其他辅助检查，才能做出诊断。

1．病史　包括年龄、产次、胎次、分娩史、月经史及健康情况，以及有无慢性病如肝炎、血液病、高血压、代谢病及精神状态等。对流血不正常者要仔细询问，如出血时间、有无诱因、出血量、有无停经史等。

2．体格检查　包括全身检查，妇科检查，血液化验，应注意排除全身性及生殖系统的器质性病变。

3．辅助检查

（1）诊断性刮宫：注意子宫腔大小、形态，子宫壁光滑程度，刮出物性状及数量、为排除子宫内膜病变，刮宫时应刮取整个子宫腔内膜。疑为无排卵或黄体功能不全者，应选在月经来潮1～2d内行诊刮。如疑为子宫内膜剥脱不全，应在月经第5天刮宫。对不规则出血的已婚妇女，任何时候都可刮取子宫内膜。刮宫检查一方面可明确诊断，也可达到止血目的。

（2）基础体温测定

①单相型：基础体温呈单相型，提示为无排卵型功血。

②双相型：黄体功能不全时显示为双向型，但后期升高时间短，为9～11d。

③子宫内膜剥脱不全，呈双向型，其特点是下降缓慢。

（3）子宫颈黏液结晶检查：如月经前仍为羊齿状结晶，提示无排卵。

（4）阴道脱落细胞涂片检查：在无排卵型功血时，表现持续的雌激素作用；而黄体功能不全时，表现为孕激素作用不足，缺乏典型的细胞成堆和皱褶现象。

（5）激素测定：为明确诊断，了解排卵功能和黄体是否健全，可测雌激素、孕酮等。

（6）腹腔镜与B超检查：可了解生殖器官是否有器质性改变及肿瘤等。

（7）子宫腔镜和碘油造影：可了解子宫腔内肿瘤、息肉或炎症等情况，可协助排除子宫黏膜下肌瘤引起的月经过多。

（8）本病应与全身性疾病如高血压、血液病、肝病等鉴别，并需与异位妊娠及流产等鉴别。还应与生殖器炎症及肿瘤鉴别。

【治疗】

首先要改善全身情况，如加强营养，纠正贫血，出血期间避免过度劳累和激烈运动。如流血时间长应给消炎药物，预防感染并适当给予止血药以减少出血，还可帮助患者消除紧张心理，树立治疗信心。

1．无排卵型功血治疗　青春期患者以止血和调经为主，然后促进卵巢功能恢复及排卵。对更年期患者应以止血为主，以后调整周期，减少血量，不必更多地考虑恢复卵巢功能，慎用性激素并应严密观察。

（1）止血：大量出血者应住院，先给予全面诊断性刮宫，迅速止血，明确诊断后，再进一步作计划性药物治疗。

①雌激素：适用于青春期无排卵型功血，因为雌激素能促使子宫内膜再生和修复，从而达到止血的目的。一般使用己烯雌酚1～2mg，每日2～3次，口服。有效者服药后2～3d内止血，然后逐渐减少药量，每3d减少1次，每次减药量不超过原用药量的1/3，直至维持每日药量为1mg。维持到下次月经周期前2～3d停药。

口服大量雌激素时，患者常有恶心、呕吐、头晕、乏力等反应。可给予维生素B6、维生素B1等。如反应严重不能继续服药，可改用苯甲酸雌二醇1～3mg肌内注射，每日2次，以后逐渐减量，或改服雌激素1mg，维持至止血后15～20d。停药3～7d后可能产生药物撤退性出血，以后再调整周期。

②孕激素：对体内有一定水平雌激素的患者适用。甲地孕酮和甲羟孕酮（安宫黄体酮）等可使增生的子宫内膜转变为分泌期，停药后3～5d子宫内膜脱落，出现撤退性出血。由于这种疗法内膜脱落得彻底，故又称“药物性刮宫”。常用的孕激素有炔诺酮、甲地孕酮可以止血，例如炔诺酮（妇康片）5～7．5mg，出血多时大剂量甲地孕酮（妇宁片）8mg或甲羟孕酮（安宫黄体酮）8～10mg，每4～6小时1次，出血量减少后改为每8小时1次，以后每3d减量1次，每日减量不超过原用量的1/3，直至维持量。维持量炔诺酮为每日2．5～5mg，甲地孕酮4mg，甲羟孕酮为每日4～6mg，维持到止血后15～20d。停药后3～7d出现出血。若临床表现为少量淋漓不断的阴道流血，可用黄体酮10mg，肌内注射，每日1次，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）2mg，每日3次，用3～5d，使出血量减少或停止。停药后2～3d出现撤退性出血。

③雄激素：有对抗雌激素的作用，它能增强子宫肌肉及子宫血管张力，改善盆腔充血，减少出血。但大出血不能立即止血，所以不能单独作用。

④三合激素：本药每支含苯甲酸雌二醇2mg，黄体酮2．5mg，丙酸睾丸酮25mg，每次肌内注射1支，4～6h内止血，6～8h后可重复注射。如24h仍无效，应考虑其他器质性疾病的可能。

⑤其他止血药：可选用酚磺乙胺（止血敏），氨基己酸，氨甲环酸（止血环酸）及效果良好的止血新药巴曲酶（立止血）等。

（2）控制周期

①雌孕激素序贯疗法：己烯雌酚0．5mg，于出血第5日起，每晚1次，连服21d，至服药第10日，每日加用黄体酮10mg，两药同时停用，停药后3～5d月经来潮。重复2～3个周期，患者常能自发排卵。此法适用于青春期功血患者。

②雌孕激素合并应用：己烯雌酚0．5mg每晚服1次，甲羟孕酮（安宫黄体酮）4mg每晚1次，从流血第5天起两药并同，连服20d，停药后产生撤退性出血，血量少。适用于各种不同年龄的功血。

③孕、雄激素合并应用：黄体酮10mg，丙酸睾丸酮10～25mg，肌内注射，每日1次，共5d，在预计下1次出血前8d开始注射，主要用于绝经过渡期功血。

④三合激素治疗法：如果患者表现为停经2～3个月后大流血不停、则每月可定时给三合激素，肌内注射，每日1次，共5d，停药后2～3d出现撤退性出血。

（3）促进排卵用于青春期或生育期患者

①雌激素：对月经稀发、激素水平低的患者，可用小剂量雌激素周期疗法，即从月经第6日起，每晚口服己烯雌酚0．25mg，20d为1治疗周期，一般需用3～6个周期。

②绒促性素（绒毛膜促性腺激素、HCG）：当卵泡发育到近成熟时，用绒毛膜促性腺激素1 000U肌内注射，次日增至2 000U，第3天增至5 000U，可能引起排卵。如基础体温出现双相变化，说明卵泡成熟，可继续每日用1 000U，4～5次。

③氯底酚胺（克罗米酚）：适用于身体有一定的雌激素水平的患者，它有很高的促排卵作用。用法是从月经第5天开始，每日口服50～100mg，连续5d，可能在停药后7～9d出现排卵。一般连续应用3个周期。对闭经患者可先用复方黄体酮。在撤药性出血出现后第5天开始服此药，用药周期常用剂量为50mg/d。如单独应用无效，也可与绒毛膜促性腺激素等联合应用。

2．有排卵型功血治疗

（1）黄体功能不全

①替代疗法：月经前8～12d开始肌内注射黄体酮10～20mg，每日1次，共5次，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）8～12mg，也可在基础体温显示排卵后肌内注射长效黄体酮250mg。

②绒促性素（绒毛膜促性腺激素）：一般于基础体温上升后第3天起肌内注射HCG　1 000～2 000U，每日或隔日1次，共5～6次，有刺激及维持黄体功能的作用。

（2）子宫内膜剥脱不全

①孕激素：用法同黄体功能不全，但作用原理不同，这里用孕激素调节下丘脑－垂体－卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩。

②绒促性素（绒毛膜促性腺激素）：用法也同黄体功能不全，绒促性素有促进黄体功能的作用。

【注意事项】

1．激素治疗应坚持正规的周期治疗，在医生指导下用药，不能漏服或骤然停药。一般使用3～6个周期。

2．绝经过渡期妇女避免单一雌激素治疗，防止子宫内膜过度增生和乳腺病变。

3．在使用性激素前，须首先排除器质性病变所引起的出血。