机械通气模式的选择

（一）容量控制通气

容量控制通气（volume－controlled ventilation，VCV）系指以输出额定气量为切换方式的一种通气模式。这种模式具有输出潮气量稳定的特点，可适用于任何需长期行机械通气的病例。VCV只需设定通气频率、吸呼比、潮气量或通过每分钟通气量来设定潮气量、氧浓度、触发灵敏度及相应的报警值，呼吸机即可进行工作。需注意的是VCV时，气道压力因潮气量、气体流速、肺顺应性和气道阻力发生变化而变化。因此，潮气量是恒定的，当气道压力未达到报警设定值时，压力为变量。当气道压达到所设高限报警值时，潮气量也成为变量。

有时VCV与叹气（sigh）合用。叹气是指每间隔一段时间或每间隔一定次数的通气后，呼吸机送入一次大于潮气量的气量，即做一次深大的吸气动作，可使不张或萎缩的肺泡复张，从而加大气体交换面积和改善肺的顺应性。通常情况下叹气的吸气量为潮气量的倍数为1．5倍、2倍等，也有呼吸机可自由选择的。叹气次数通常是固定的，如每100次通气给一次叹气，也有可以任意调节的。

（二）压力控制通气

压力控制通气（pressure－controlled ventilation，PCV）是以压力变化为切换方式的一种通气模式，即当吸气时气道压力上升至设定值时，呼吸机由原来的吸气相转为呼气相。有部分呼吸机在PCV时，当吸气一开始气道压即可达到设定的吸气压力，然后按照所设定的吸气时间和呼气时间来进行吸气相和呼气相的转换，这实际是压力切换和时间切换的组合。由于PCV时最大吸气压力可固定不变，当肺顺应性、呼吸道阻力、肺容积发生变化时，潮气量会随之发生改变，因此，PCV潮气量的调节较复杂，应用时气道压力恒定，潮气量为变量。该模式适用于呼吸道阻力较小的呼吸衰竭病例，在呼吸道情况较差的病例应用PCV时，要加强对潮气量的监测。而后根据其结果，逐渐调节吸气压力水平，直到潮气量满意为止，并应随时根据呼吸道阻力的变化调整吸气压力，其余与VCV相同。

（三）压力支持通气

压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）是一种辅助通气模式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加患者的吸气深度和吸入气量。使用PSV时，只需设定吸气时的压力触发水平，而呼吸频率、潮气量、吸气和呼气时间均由患者自己调节。因此，PSV较PCV更接近生理状态，可增强患者的舒适感，减少自主呼吸的呼吸功和氧耗量，同时有助于呼吸肌的锻炼，可减轻因长期机械通气而产生的呼吸肌萎缩。通常用于呼吸机治疗撤除的过程中、危重哮喘、慢性阻塞性肺疾病、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。

（四）间歇指令性通气和同步间歇指令性通气

间歇指令性通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇指令性通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）是一种容量控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式。患者在获得间歇或同步间歇指令性通气的间歇时间内，进行自主呼吸，呼吸机可提供能满足自主呼吸通气量并与容量控制通气相同氧浓度的气体。IMV与SIMV不同之处在于，SIMV时的机械通气可与自主呼吸同步协调，而IMV则不能。IMV 或SIMV时，必须预置每分通气量或潮气量、通气频率、吸呼比、吸气停顿时间、SIMV频率、氧浓度及报警值等。应用SIMV时应注意：SIMV频率不得大于通气频率；每分钟强制通气量必须低于患者的需求量，这样患者才能进行自主呼吸；每分钟机械通气量和SIMV频率应酌情逐渐降低，要避免盲目性，否则易导致呼吸肌疲劳和通气不足。

（五）同步间歇指令性通气加压力支持通气

同步间歇指令性通气加压力支持通气（SIMV＋PSV）是一种新型通气模式，集容量控制通气和压力支持通气的特点为一体。该模式与SIMV的区别在于：自主呼吸时均受到一定吸气压力水平的支持，从而克服了吸气突然负荷过重和通气量需求反应差的问题。它与PSV的区别在于，通气过程中有一定次数的容量控制通气插入，从而有效地保证了每分通气量，避免单用PSV的通气不足或频率过快。

（六）分钟指令通气

分钟指令通气（mandatory minute ventilation，MMV）是由微机控制的一种机械通气模式。设定每分钟最小通气量、潮气量后，如患者自主呼吸动力较强，能够达到所设定的每分钟最小通气量时，呼吸机则不予机械通气。此时潮气量与自主呼吸动力有关，而与所设潮气量无关。如患者自主呼吸能力不能达到所设定的每分钟最小通气量时，呼吸机内微机则会自动启动机械通气来补足每分钟最小通气量，此时机械通气的潮气量为设定潮气量。如患者无自主呼吸时，则完全由机械通气来完成每分钟最小通气量。需要指出的是，该模式应用于呼吸频率过快而潮气量过小的病例时要十分谨慎。因为每分通气量等于潮气量和呼吸频率的乘积，浅而快的呼吸可使每分通气量达到设定值，但因无效潮气量比值较大，致使有效通气不足而造成二氧化碳潴留，甚至产生低氧血症。

（七）持续气道内正压

持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）是在自主呼吸的基础上，无论吸气相还是呼气相，均使气道内保持正压的一种特殊通气模式。该模式有防止肺萎缩、增加功能残气量、改善肺顺应性、缓解哮喘支气管痉挛的作用，主要应用于急性呼吸窘迫综合征、睡眠呼吸暂停综合征以及哮喘发作期。由于CPAP通气方式对患者自主呼吸规律与否的要求较高，肺功能障碍明显的患者很难适应，因此目前在临床应用十分局限。

（八）呼气末正压

呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）是在呼气末维持气道内正压的一种功能，是一种机械通气的附加功能，可应用于VCV、PCV、PSV、SIMV、SIMV＋PSV等通气模式。采用PEEP治疗时要先选择机械通气模式，再调节PEEP水平，调节时先从低值开始逐渐升高，直到最佳值，使氧分压升高理想但又不影响心排血量。因此应用PEEP时应严密观察心脏血流动力学参数以及动脉血气分析结果，慢慢进行调节。

（九）反比通气

反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）是一种特殊的通气方式，在应用该方式时，呼吸的吸气时间大于呼气时间，吸呼比由1∶1．5～2．5∶5改为1∶1～4∶1。此模式的优点是可以使吸气时气流速度和气道内压力均较低，肺充分充盈，同时因呼气时间短致使部分气体保留于肺内，功能残气量增加而产生自发的PEEP效应。缺点是对于有自主呼吸的患者，需用肌松药抑制患者的自主呼吸，同时对心血管有抑制作用。IRV主要用于肺硬化或肺纤维化的患者。