社会保险的制度模式选择

社会保险的反贫困功能强弱与制度模式密切相关，不同的模式选择能够明显地影响其社会保险制度的反贫困功能的发挥。例如，新西兰的社会保障制度中没有社会保险，社会保障也就是社会救助。在澳大利亚，社会救助在整个社会保障中也起着主导作用，社会救助经费开支占社会保障开支的90%以上，而社会保险发挥的作用十分有限。因此在这些国家，社会保险的反贫困功能就很有限。但是在德国、日本等国，社会保障制度以社会保险为主，社会救助所发挥的作用很小，因此反贫困实际上主要是通过社会保险来实现。从社会保险制度模式本身来看，不同的模式在反贫困功能发挥上也不一样。例如美国作为“剩余模式”或“自由主义模式”的典型代表，社会保险制度设计明显体现了支持贫困群体的功能，充分显示了其“穷人靠政府”的特点。与美国相反，由于我国目前绝对贫困和相对贫困阶层参加社会保险的可能性要比其他社会群体小得多，因此我国目前的社会保险制度设计反而对社会的中、上收入阶层更有利。这表明，我国社会保险模式制度设计本身对低收入者的倾斜明显不够。这里仅以养老保险和医疗保险做具体讨论。

首先是养老保险模式。从基本养老保险制度设计的理念来看，改革以来我国的基本养老保险制度始终无法避开公平与效率之争。1995年3月以后的“社会统筹与个人账户相结合”模式就是公平与效率兼顾理念的体现。社会统筹（也叫基础养老金）主要体现的是公平，其收益应当高于社会平均工资的20%，因为社会平均工资的20%一般被看作是最低生活保障的标准，也是维持最基本的生存需要的标准。个人账户主要体现的是效率，按照1995年国务院下发的《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》的文件精神，个人账户本质上是一种强制性储蓄，其积累的资金本质上属于个人财产，以备将来养老之用。在使用上可以选择一次性领取、多次领取或按月领取。职工或退休人员死亡的，账户储存余额可以一次性支付给其他指定的受益人或法定继承人。统账模式尽管也强调了社会公平、保障退休后的基本生活（主要是统筹部分的计算考虑了当地月平均工资），但统账模式下基础养老金和个人账户给付与缴费工资、缴费年限、本人的月平均指数化工资水平、退休年龄等密切相关，这必然会造成退休者的养老金多寡悬殊。从计发办法来看，我国两次养老保险改革实际上都不同程度上降低了制度的再分配功能，降低了低收入者养老金受益水平，对于城镇反贫困非常不利。1997年国务院颁布了《关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》【国发（1997）26号】，全国建立了统一的企业职工基本养老保险，计发办法实现统一。但由于统账模式下个人账户长期空账运行等问题的存在，2005年国务院决定再一次对养老保险的计发办法进行改革，颁布了《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》，也就是【国发（2005）38号】文件。如果对两次计发办法的分析可以发现，实际上每一次养老保险计发办法的改革都明显地体现了计发办法的激励性增强，而再分配功能降低。首先，根据【国发（1997）26号】文件，制度“老人”（在原制度下退休）的计发办法按照当地月平均工资的一定比例支付，基本上保持了原有计发办法的平均主义制度精神，只是退休金计发的参照标准不再是个人工资而是当地月平均工资。其次，将【国发（1997）26号】文件和【国发（2005）38号】文件的计发办法进行比较可以发现，增加了更多的激励性制度设计而减少了再分配功能，这主要表现为两个方面：一是本人指数化月平均工资的引入。在【国发（1997）26号】文件下，养老金统筹部分取决于当地上年度的职工月平均工资。而根据【国发（2005）38号】文件，统筹部分计发的敏感要素还跟个人指数化工资密切相关。尽管指数化工资是考虑了物价、工资增长率等因素的名义工资，但是由于其计算基数是个人的缴费工资，因此缴费时的工资差异会对养老金差异产生重要影响。这样对低收入者明显不利。二是缴费年限的引入。在【国发（1997）26号】文件下，统筹部分的养老金计发只考虑缴费累积是否满15年。如果缴费累积满15年，那么统筹部分的养老金是一样的。而在【国发（2005）38号】文件下，由于缴费年限的引入，使得基础养老金因缴费年限的差异而变得也不一样。这样，对于那些由于种种原因中断缴费或缴费年限过短（例如下岗、失业等）的人明显不利。

养老保险制度模式改革除了将进一步扩大养老保险统筹部分受益水平的差异之外，个人账户也会因为个人费基和缴费年限的差异，将对养老金的差异造成重大影响。由于个人账户缴费的费基也是税前支付，如果将个人账户资金定位为个人财产的话，那么这种差异将进一步放大。作为公共养老社会保险，养老金差异过大无疑对于中低收入者不利，因而也会降低其反贫困效果。此外，统账模式没有考虑到退休者的家庭状况（如家庭人口的规模；是否有残疾人、未成年人和配偶状况等等）。实际上，退休者的家庭状况在很大程度上反映了退休者的需求。一个有未成年人、残疾人和无收入配偶的退休者显然需要更多的收入来维持家庭的基本生活。如果不考虑退休者的具体家庭需求情况，那么很可能出现领取大致相同养老金的退休者的生活水平却相差非常大。

其次是医疗保险的制度模式。与养老保险类似，我国医疗保险制度改革同样也存在公平与效率之争。我国在计划经济时代城镇居民的医疗问题都是通过“劳保医疗”加以解决。随着社会主义市场经济改革的推进，以单位保障为基础的劳保医疗的弊端越来越多。这种制度性弊端突出表现为三个方面：一是通包统揽的福利制弊端，单位和个人没有自我保障和约束；二是单位保障的非社会化管理弊端，既没有建立稳定的筹资机制，也导致不同单位负担畸轻畸重，更导致职工待遇苦乐不均；三是医疗与保险一体化运作，没有第三方制约。正因为如此，与市场经济改革相适应的医疗改革就在所难免。但是经过二十多年的改革之后，新的医疗保险制度的弊端也越来越明显。

从城镇职工医疗保险制度模式本身来看也存在问题。新的医疗保险制度也采取的是社会统筹加个人账户的模式。这种制度模式设计的初衷与基本养老保险一样都要兼顾公平与效率。但是，这种制度模式实际上很大程度上损害了制度的公平性，对于低收入者和重病患者的支持明显不够。首先，从医疗保险基金的管理和运行模式来看，新制度可以分为“三段直通式”和“板块式”两种。“三段直通式”即职工的医疗费用支出，无论门诊或住院，均是先由个人账户支付，个人账户用完后，进入自付段，个人自付额达一定水平（一般为上年工资总额的5%）后，进入社会统筹。由于自付额不是一般家庭和个人能够承受的，经济条件差的人很难通过自付段而进入到社会统筹。因此，富人会轻而易举地利用到统筹基金，出现穷人倒贴富人的现象。对于“板块式”而言，个人账户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用。个人账户用空后除规定的若干种慢性病、特殊病，统筹基金按不同病种在一定限额内给予支付外，其余完全由个人负担。这种作法虽然能够有效地控制个人账户的不合理使用，但也会出现另一方面的问题，即健康状况较差者的个人负担费用增加，尤其是慢性病患者，因为除了少数几种慢性病可以获得统筹基金的支付，绝大多数的慢性病只能靠有限的个人账户资金，超支部分由个人负担，这就大幅度增加了参保者的经济负担，不利于慢性病患者获得合理的医疗服务。其次，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称“决定”）中明确规定要实行“权利和义务的统一”。这样，一些缴不起筹资款的困难企业被排斥在医疗保险范围之外，这类企业的职工看病只能是自费。但《决定》同时又明确规定政府公务员医疗保险的实施意见另行规定。从各地出台的措施看，公务员医疗保险实行政府补助，使公务员的医疗福利通过这种“开小灶”的方式得到解决，不因推行医疗保险政策而降低，出现了“特别对待”的社会阶层。因此在医疗保险缴费的补助问题上，由于低收入者反而没有得到补助使得制度的反贫困功能大大降低。第三，由于全社会设定统一的起付线和自付标准，因此并没有考虑到参保人员的个人医疗负担与本人的实际承受能力。相同的起付标准和自付水平，对于一些高收入阶层来说“门槛”相对较低，缺乏制约力度；而对于一些低收入群体来说，“门槛”又过高，造成一些困难人员即使有医保也很难享受医疗服务。另外，重大疾病和慢性病患者要承担高额自付费用和疾病相关的经济损失双重压力，往往导致因病致贫^[14]。从以上三点的分析中可以发现，作为一种公共社会保险制度，医疗保险制度的统账模式和养老保险制度的统账模式一样，向低收入群体倾斜的制度精神并不明显，较之改革前的医疗保险制度其反贫困的功能大大降低。