血液灌流（hemoperfusion，HP）是一种吸附性的解毒装置，它将患者的血液引入人体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，从而达到血液净化的目的。1964年希腊学者Yatzidis曾用药用碳做血液灌流，治疗急性中毒及慢性肾功能衰竭患者，从而证实了药用炭对肌酐、尿酸、酚类、吲哚、胍类、水杨酸及巴比妥盐具有较强的吸附力。1966年张明瑞首次用白蛋白火棉胶半透膜包裹药用炭进行HP，有效防止炭颗粒脱落，且血液相容性较好。20世纪70年代后期，吸附材料及包裹材料有了极大的改进及发展。目前国内已生产多种类型血液灌流器，并广泛应用于临床。
【目的】将患者的血液引入人体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，从而达到血液净化的目的。
【原理及作用机制】
1.原理 血液灌流（Hemoperfusion，HP）是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的有毒物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。它的基本原理依靠活性炭巨大表面的强大吸附作用进行血液吸附。
2.吸附剂吸附解毒机制
（1）活性炭：活性炭是一种由动植物物质经高温炭化、活化制备成的颗粒或粉状吸附剂。随着血液灌流技术的发展，活性炭的应用进入了临床急性解毒和治疗代谢中毒性疾病的领域。活性炭吸附力强的主要原因，就在于多孔性，无数的微孔形成了巨大的体表面积（1000m2/g以上）。活性炭的吸附是非特异性的，能吸附多种化合物，特别是极难溶于水的化合物，对肌酐、尿酸和巴比妥类药物具有良好的吸附性能。活性炭的吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低，机械强度差，在血液灌流过程中微粒易脱落形成微血管栓塞。1969年Chang等人在颗粒表面涂以半透膜，既保存了活性炭的吸附效能，又减少了颗粒脱落，明显提高了血液相容性。吸附剂对吸附质的吸附效率与下列因素有关：吸附质浓度、分子大小、分子表面构型以及溶液的pH、温度、电解质等。
（2）树脂：树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，根据合成的单体及交联剂不同分为不同种类。合成树脂是由苯乙烯（或丙烯酸酯）与二乙烯苯通过悬浮聚合制成的环球型共聚体，在苯乙烯骨架上带有交换基团的称为离子交换树脂，不带有交换基团称为吸附树脂。血液灌流吸附剂采用吸附树脂，吸附树脂又分为极性吸附树脂（骨架上带有极性基团）和非极性吸附树脂。极性吸附树脂容易吸附极性大且溶于水的物质，而非极性吸附树脂易于吸附脂溶性物质。根据需要，通过改善合成技术条件，制备出不同物理结构的吸附树脂，使其具有不同孔径尺寸和不同表面积，孔径和表面积是影响吸附树脂的两个重要因素。树脂同血液直接接触后常易导致血小板的减少。在抢救药物或毒物中毒的患者，因其往往无重要脏器及凝血异常，一般尚可耐受。但若用于其他方面如肾衰竭、爆发性肝衰竭则明显得有困难。
【用物准备】
1.机器
（1）血液灌流机：专用血液灌流机有加温装置，可根据需要设定温度。
（2）血液透析机：应用血液透析机进行血液灌流治疗时，不使用透析系统，在静脉管路中需附加加温装置或浸泡在40℃水浴中，以弥补血液温度的丧失，如进行血液透析与血液灌流联合应用时，灌流器应置于血液透析前，利用血液透析加温系统，无需附加加温装置。
2.血液灌流器（图4-10） 血液灌流器的外形均呈圆柱形或梭形，有些顶端为圆锥形，这样能使灌流器的死腔最小，阻力最低。容量一般为100～300碳量体积。材料为不锈钢或塑料，前者可复用，后者为一次性使用。
图4-10 血液灌流器
【操作方法】
1.简易血液灌流技术（图4-11）
（1）血管通路：血液灌流一般采用临时性血管通路，首选股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉，方法简便迅速，有利于抢救。也有采用桡动脉-贵要静脉、足背动脉-大隐静脉直接穿刺的。若透析、血液灌流联合治疗尿毒症，则采用自身动静脉内瘘。
（2）灌流器使用前的准备：主要有7项。
①灌流器出厂时已消毒，使用前应检查包装是否有损坏或过期。
②灌流器垂直放置固定在支架上，位置高度相当于患者右心房水平。血液入口在灌流器底部，血流方向与灌流器一致。
图4-11 血液灌流流程图
③动脉血路上的空气捕捉器应垂直放置，以防止空气进入灌流器而减少吸附剂的表面积。
④将充满5%葡萄糖注射液的动脉血路管与灌流器的动脉端相连接，灌流器的静脉端与静脉血路管相连接，先用5%葡萄糖注射液500ml冲洗，然后用4000ml肝素生理盐水（每500ml盐水加2500U肝素）冲洗，速度为200～300ml/min。冲洗时，需用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，同时排气。冲洗时间不少于20min，尽量将细小的碳微粒冲洗，充分湿润活性炭的炭粒，以保证灌流器充分肝素化。
⑤抗凝药的应用：抗凝药用量与普通血液透析不同，由于吸附剂表面较透析膜粗糙、表面积（1000m2/g）比一般透析膜面积（0.9～1.5m2）大，活性炭又能吸附一部分肝素，加之该类患者往往处于高凝状态，血红蛋白浓度也高，因此抗凝剂用量往往较大。最好根据试管法凝血时间及活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素用量，既能避免灌流器凝血又能避免出血倾向。在静脉给抗凝药10min后才能开始血液灌流系统的体外循环，以后每半小时追加肝素1000～1250U。患者如有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，其用量与肝素比为1∶1，使凝血时间正常化。
⑥血流量与方法：将患者的动、静脉分别与灌流器装置的动、静脉管路相连接，静脉端朝上，动脉端朝下。初始时血流量为50ml/min（应视患者的血压情况而定），如血压、脉搏和心率平稳，可逐步增加至150～200ml/min。流速不宜过快，因为流速越快吸附率越低，但流速太慢又会导致凝血。结束时将灌流器倒过来，动脉端朝上，静脉端朝下，用空气回血将血液流速减慢至100ml/min，当管路血液接近人体时关闭血泵。不能用生理盐水回血，以免被吸附的物质重新进入血液。
⑦灌流时间与间隔：一般认为灌流持续时间为2h为宜，实验证明2h后吸附剂表面已接近饱和，清除率明显降低，而且许多被吸附的物质开始解吸附，重新进入血液。因此，若有必要继续血液灌流治疗，则可在2h后再更换第2个灌流器，但1次灌流时间不能超过6h。由于一些药物（如抗抑郁症药阿米替林）或毒物属高脂溶性。可在脂肪组织中蓄积，或洗胃不彻底，消化道仍有吸收，故血液灌流治疗频率可随药物或毒物血浓度再次升高。在数小时后或第2天行再次血液灌流治疗。
2.血液灌流与血液透析联合应用技术 当血液透析与血液灌流联合应用时，血液灌流器应置于透析器前。灌流器按常规进行预冲后，将灌流器的动脉端与血路的动脉端连接，灌流器的静脉端与透析器的动脉端连接，形成一个有双重作用的体外循环，用于治疗慢性肾衰合并急性药物或毒物中毒，也可以用于治疗毒物或药物导致的急性肾衰。血液灌流与血液透析联合应用时，前者应用吸附原理，将大分子物质清除，随后血液进入透析装置，达到清除小分子物质的目的。
血液灌流与血液透析联合应用时应注意下列事项：灌流器应用2h后可卸除，继续血液透析；抗凝药的剂量较单纯血液灌流或血液透析时要大；由于体外循环血量增加，要注意防止低血压的发生。
【适应证】
1.急性药物和毒物中毒 这是血液灌流在临床上的主要用途。大多数中毒患者因发现晚，中毒时间过长而昏迷。毒物大部分被吸入血，用洗胃、输液、利尿等方法往往难以奏效，尤其是没有特异性解毒药物的中毒。应用血液灌流技术能清除血液中的药物或毒物见表4-1。
药物中毒患者进行血液灌流的指针：①血浆药物浓度已达到致死浓度；②药物或毒物有继续再吸收的可能性；③严重中毒伴有中枢功能不良，导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；④长时间昏迷并伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；⑤由于肝脏、心脏、肾功能不全导致排泄药物能力降低；⑥具有代谢和（或）延迟效应的毒物中毒，如甲醇、乙二醇和百草枯。
表4-1 血液灌流能清除血液中的药物或毒物
2.治疗尿毒症 血液灌流可以清除很多与尿毒症有关的物质，如肌酐、尿酸等，且对中分子物质的清除比血液透析好，但对尿素的清除能力差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷等不起作用，因此不能单独用来治疗尿毒症。但在中毒合并肾功能衰竭时，血液灌流可以与血液透析联用。特别是对肝功能衰竭患者的芳香族氨基酸、硫醇、有机酸酚类和中分子代谢药物也有显著的吸附作用。
3.肝性脑病 关于肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，一般认为其与血氨增高、假性神经传导介质、芳香族氨基酸增高及血液中支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例失调等因素有关。血液灌流可以清除氨、假性神经传导介质如羟乙苯乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、凝血因子及多巴胺，并可提高支链与芳香族氨基酸的比例，增加脑脊液中cAMP的含量，因而可用来治疗肝性脑病。但血液灌流治疗肝性脑病时应注意血液相容性，因为肝病患者已有血小板减少和凝血因子的缺陷，有人主张在每次血液灌流后输入新鲜血浆或血小板。
4.治疗其他疾病 有人把血液灌流用于治疗免疫性疾病、感染性疾病、甲状腺危象、精神分裂症、牛皮癣等，但各家意见不一，疗效尚未肯定。
【禁忌证】目前尚无血液灌流的绝对禁忌证，但如遇到重要脏器的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减少症等情况，选择血液灌流应慎重考虑或严密监护。对合并急性肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿的危重患者，氰化物中毒、中毒药物代谢清除率超过血液灌注清除率、以及休克患者应作为血液灌流的相对禁忌证。
【护理】
1.密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应等，保持呼吸道通畅。呼吸道分泌物或多的昏迷患者，应将头侧向一边，并及时清除口腔、鼻腔分泌物，防止分泌物误入气管。及时记录患者的血压、心率、体温、血氧饱和度、白细胞计数、血色素、血小板计数、血浆白蛋白、血钾、钠、氯、肌酐、尿素氮等。
2.观察反跳现象。血液灌流前大多数患者由于药物影响处于昏迷状态，血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放、肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高而再度引起昏迷，会出现昏迷-灌流-清醒-再昏迷-再灌流-再清醒的情况。如患者出现躁动、不安，需用床挡加以保护，以防坠床；四肢和胸部可用压束带进行约束，但不能强按患者的肢体，防止发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位；背部应垫上软垫防止背部擦伤和椎骨骨折；必要时用包有纱布的压舌板垫在患者的上下齿之间，防止咬伤舌头，并注意防止舌后坠。如有条件，应在灌流前后采血做毒物、药物浓度测定。
3.保持体外循环通畅。导管应加以固定，对躁动不安患者适当给予约束，必要时给予镇静药，防止因剧烈活动使留置管导管受挤压变形、折断、脱出，管道的各个接头须紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况，若发现灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，则应调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。
4.若患者在灌流1h左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流以免延误抢救。
5.防止低血压。低血压是血液灌流过程中最可能遇到的并发症，发生率为20%～50%。常见原因为有效血容量不足、原有心血管疾病、血管加压物质的丢失、血浆渗透压降低等。应间隔30min测量血压1次。若血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧，使用升压药，扩充血容量，如补液及输血、白蛋白、血浆等。但药物应在血管通路的静脉端注入，或经另外的补液途径注入，否则药物被灌流器吸附，达不到有效浓度。若患者在灌流之前血压已经很低，则可将充满预冲液的管路直接与患者的动脉端相连接。
6.血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理的改变，故中毒时一定要使用特异性的解毒药。如有机磷农药中毒时，血液灌流不能恢复胆碱酯酶的活性，必须使用碘解磷定、阿托品治疗。
7.应根据病情采取相应的治疗措施，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋药、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。
8.进行心理护理。多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药，故当患者神志转清时，护士要耐心劝解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
【并发症的预防及护理】
1.微粒栓塞 是早期不易清洗装置的一个特征性不良反应，在广泛使用多孔包裹吸附剂及商业化清洗过程后这种现象已大大改善。
2.血小板减少 是由于血液灌流中凝血因子的吸收与激活。早期未包裹药用炭血液灌流中多见，在采用微囊化技术后其发生率已明显降低。
3.对氨基酸等生理性物质的影响 血液灌流能吸附氨基酸，尤其对色氨酸、蛋氨酸等芳香氨基酸吸附量最大，但一般机体有代偿功能。若长期使用，应引起警惕。
4.对药物的影响 能清除很多药物，如抗生素、升压药等。因此，药物治疗时应注意剂量调整，在使用血液灌流时避免进行抗生素治疗，可在灌流后进行，升压药物可予灌流前或灌流后1h口服。
5.低体温 常发生于冬天使用简易无加温装置的血液灌流时。处理：在冬季采用血液灌流治疗时应采用加温装置，保持室内恒温，给患者采取保暖措施，加盖棉被。
【健康教育】
1.对于具有较慢组织间转移速率及较大组织分布容积的药物中毒如氨鲁米特、乙氯维诺等，可能需要重复血液灌注，必须向家属讲明原因，使家属消除顾虑，更好地配合治疗及护理。
2.加强对患者及家属的教育，对于自身肝肾功能不良的患者尤其应告知避免接触对肝肾功能有害的物质。
3.注意饮食调节，给予易消化、富有营养的饮食，减少刺激性强的食品、咖啡、可乐等饮料摄入。
4.定期门诊随访，复查各种指标，动态观察肝肾功能。
（陶惠琴）
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