胆石症的治疗与护理

胆石症包括原发于胆囊及原发于胆管系统的结石，二者在发病机制和临床过程中均有显著的差异。胆石虽然是由胆汁中的成分构成，但其中的主要成分与病人的饮食习惯、地理环境、营养条件、胆道本身的病理改变和身体的代谢活动等因素有密切关系。我国的胆石症的发病情况在西北、北方及大城市中以胆囊结石为主；在沿海、西南的广大农村中原发胆管结石则比较常见。而西方国家的胆结石主要发生于胆囊。近些年来，胆囊结石的发病率逐渐升高。这不仅是此病本身的增加，亦可能与近年来实施B型超声诊断仪的普及应用有关。在国内使用B型超声诊断仪对一些特定人群普查结果表明，城市人口发病率高于农村人口；脑力劳动者高于体力劳动者；患有高脂血症者高于血脂正常者。胆石发生率平均6.62%（1989）。中华外科学分析11　342手术病例结果表明，胆囊结石占52.8%；胆囊胆总管结石占11%；肝外胆管结石占20.1%；肝内胆管结石占16.1%。90年代胆囊结石已达到79.9%。故胆囊结石有明显上升的趋势。

胆石形成有3个基本环节：①沉淀微粒的生成；②糖蛋白基质；③胆道动力因素。这三个基本环节必须同时具备才能生成结石。科学家很早就认识到胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物和全身代谢是胆石发病的4项诱因。另外性别、年龄、饮食也是胆石形成的重要因素。胆石的主要成分是胆固醇、胆红素、钙及其他少量的脂肪酸、甘油三脂、蛋白质、糖蛋白。胆固醇结石和胆色素结石是最常见的两类结石。1984年美国学者Ostraw把色素结石分为两大类：黑结石（BP）与棕色胆色素钙结石（CB）。BP在胆囊中形成，CB在胆管内形成。胆囊结石中约70%为胆固醇结石，30%为胆色素结石。而90%以上的肝内胆管结石为胆色素结石。有资料表明：西方75%的结石是胆固醇结石。在我国肝内胆管结石多于西方国家。因此肝内胆管结石成为我国主要研究内容。

自德国外科医生Carl Langenbuch（1846－1901）做了第一例胆囊全切除术，标志着现代胆道外科学的开始。胆道外科疾病90%是胆石症。传统的胆囊切除术在胆道外科占主要地位近百年，我们把它称为是Langenbuch时代。20世纪70年代以来逐渐萌生的外科治疗上的整体观念把恢复病人生理功能，社会活动，精神面貌作为外科治疗的重要内容。1968年McCune首次报道内镜逆行胰胆管造影（ERCP）以来，利用纤维十二指肠镜成功地取出胆道蛔虫。1973年Burhenne报道了通过T管瘘道用可导向导管和取石网在X线透视下取胆道残留结石获得成功。1975年日本山川达郎报道经T管瘘道在胆道镜直视下取石网治疗残余结石。我国1976年北京医科大学第一医院开始在透视下用自制的可导向导管和取石网治疗胆道术后残余结石。1979年开始用胆道镜取石。纤维胆道镜的应用标志胆道外科迈向一个新阶段。1987年3月由法国医师Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术（LC）。它就像一股激流冲击着全世界的外科领域，成为胆囊良性疾病，特别是胆石症治疗的“金标准”。20世纪90年代，微创概念和微创浪潮随着高新技术的介入逐渐升温，由于介入放射学介入内镜学，介入超声学和电视腹腔镜的出现而达到了高潮。胆石症的治疗随着微创胆道外科的到来而走进一个新的时代。进入20世纪80年代，大量的临床和实验研究逐步深入。诊断和治疗涉及范围上到肝内，下到胰腺和胃肠。对胆石形成的研究更加深入到结石的分子结构。结石的形成研究产生了许多学说和理论。如胆红素钙的沉淀-溶解平衡学说；自由基理论等。对4种诱因及相关因素的研究也已明确：如胆囊结石的代谢病因明确，胆管结石源于感染也已明确。微创胆道外科在我国的发展存在问题是：外科医师观念的更新及手术技术技巧的训练。

胆石症疾病不可忽视预防，特别是胆固醇结石的预防，其与高脂饮食有直接关系。前面提到城市胆结石发病率高于农村，问题就是城市人饮食含脂类食品摄入比农村的高。另外，脑力劳动者发病率高于体力劳动者，这似乎与活动有关系，加强脑力劳动者的适当运动，也是一种预防措施。

临床手术后胆石症的护理观念随着治疗技术的发展而发生着变化。20世纪50年代到80年代，传统手术方式，护理主要是疾病的护理，方式是执行术后治疗。90年代，微创胆道外科的应用，因胆石症致死的死亡率为1.2%。多发生于并发重型急性胆囊炎病人，特别是年龄在60岁以上的病人。而护理转为以病人为中心的整体护理。注重了监护并发症与康复教育。并从医院走向社区，把预防知识特别是饮食知识普及到人群中。

有资料表明：胃手术后胆石症发病率为16%～42%。国内发病率14.63%。肝胆管结石合并胆管癌的发生率0.36%～10%。它们的发生原因还不十分清楚。我国肝胆管结石发生率高于国外的原因尚不清楚；胆周疾病对胆石形成的影响问题；种族差异问题；基因学等许多问题；如何预防医源性损伤问题等，在21世纪将成为重要研究内容。微创胆道外科将在21世纪得到进一步发展。胆石症预防知识也将得到更广泛的普及。