1953年美国的kantrowitz首先提出通过提高主动脉舒张压以增加冠脉血流的设想。1962年Moulopoulos研究成功主动脉内气囊反搏器（内反搏）。1963年Soroff等研制出供临床应用的体外反搏装置（外反搏）。Dennis，Osborn等学者也先后报道其设想及装置，早期的体外反搏器的设计目的是辅助衰竭心脏。国内于1976年在中山医科大学首先研制出四肢序贯式正压反搏装置。1982年后又研制出增强型体外反搏装置（enhanced external counterpulsation，EECP）。迄今，体外反搏在设备上经历了两方面变革，其一是从非序贯式加压转变为序贯加压，非序贯加压只能使舒张压的提高接近原来的缩压的水平。实验证实，下肢及臀部序贯加压的反搏波比下肢非序贯加压高46.2%；其二是由液压式加压变为气动加压。气动式加压效果更好，且简化了设备与操作，舒张压升高可达20/22.7kPa（150～170mmHg），能显著地提高心脏及其他缺血组织的灌注压力，在医学治疗史上，尚未有过任何仪器或药物能使组织灌注压提高到这样一个高度。
【目的】体外反搏是一种无创性辅助循环方法。以提高主动脉舒张压增加冠脉血流灌注，促进侧支循环的建立；降低主动脉收缩压，减轻左心室射血阻抗增加心排血量，减少心肌耗氧；增加静脉回心血量，从而使心排血量增加达到治疗目的。
【原理及作用机制】所谓体外反搏就是在人体的四肢（或双下肢）和臀部分别裹上气囊袋，以人体心电图R波为触发信号，在心脏舒张期对裹于肢体远端、近段和臀部的气囊由远向近灌充气加压，压迫肢体动脉，使肢体动脉内的血液反流至主动脉，以增加主动脉舒张压。由于舒张压时左心室内压已降低，因此由肢体气囊充气引起的主动脉压力（舒张压）升高可使主动脉与冠状动脉间产生最大的压力阶差，从而有利于增加冠状动脉的灌注量；此外，肢体静脉同时受压，引起静脉血液回流增加，也有助于心排血量增加。至收缩期前，气囊迅速排气，受压的肢体血管突然放开，使外周阻力减少，主动脉与肢体间的压力阶差增加。当心脏收缩开始，由于心脏后负荷已减轻，射出的血液可经主动脉快速流入肢体动脉。体外反搏是肢体气囊在心动周期不同时相中重复进行充气和排气的过程。
【原理及作用机制】
1.血流动力学
（1）提高主动脉舒张压，增加冠脉的血液灌注：增强型体外反搏可使45岁以上的主动脉舒张压升高达到20～22.7kPa（150～170mmHg）的水平，犬实验证明，主动脉舒张压增加4kPa（30mmHg）时，实验犬缺血区域心肌血流可增加29%。在灌注压力提高的反复作用下，可促使吻合支开放，从而使缺血组织获得持久的供血改善。
（2）降低收缩压，减低心脏后负荷：体外反搏时，经过挤压使肢体内血管排空，当气囊减压时血管就能更多地容纳下一次心搏排出的血液，从而使收缩压下降，使心室射血时所面临的阻力下降，心肌耗能减少，代谢改善。
（3）增加回心血量与心排血量：反搏过程中由于外周静脉受到序贯式挤压，静脉回心流量明显增加；与此同时，由于主动脉舒张压增加，提高了心肌血液灌注，心肌缺血改善收缩功能提高，加之反搏主动脉收缩压降低，减轻了心室身血阻抗故心排血量平均提高21%～25%。
（4）对非心脏器官血流的影响：反搏过程中主动脉舒张压增加，使平均动脉压增加，从而也增加了心脏以外的器官组织的血液灌注。
2.微循环与血液流变学机制 体外反搏对微循环的作用可能包括：①反搏时的高脉动血流可能有助于去除嵌塞停滞在毛细管的白细胞，使血液灌流恢复；②改善血液黏度和降低血管阻力；③增加微血管口径，增加红、白细胞通过毛细血管的能力；④肾脏排尿增多使肿胀组织水肿及时消退，降低毛细血管外组织压力，减少血氧弥散距离，改善了组织供氧。
3.神经内分泌学机制
（1）心脏内分泌肽作用机制：临床上凡接受反搏治疗的患者出现明显的尿量增加，一方面是因为反搏增加了肾血流，使肾小球滤过率增加，另一方面反搏引起的静脉回心血量增加，右心房压增高，刺激了心房壁细胞，使分泌的心房钠尿肽增加，产生了强大的扩管，排钠、利尿的作用。
（2）肾素-血管紧张素系统（RAS）调控机制：心肌缺血患者循环肾素水平及血管紧张素转换酶（ACE）活性、血管紧张素Ⅱ水平均见升高。体外反搏能抑制心肌与主动脉组织中肾素-血管紧张素系流激活水平，从而改善心肌局部供血，减低耗氧；心肌缺血能促进局部组织中ACE的mRNA基因表达，反搏时具有一定的抑制作用。
4.其他
（2）促新生血管形成，建立侧支循环机制。
【用物准备】
1.体外反搏仪（图2-1） 由主机、配气箱体、电磁阀、气泵、反搏床及特制气囊套等组成。
图2-1 体外反搏仪
2.一定数量的抢救药品 异山梨酯、硝酸甘油、硝苯地平等。
3.抢救器械 除颤器、氧气、吸痰器、血压计、听诊器、心电监护装置、床旁心电图机等。
【操作程序】以AECP-A型自动化体外反搏装置为例。
1.开机
（1）接通电源配电板上的单相和三相电磁开关。
（2）打开微机和显示器电源开关，约30s后屏幕上出现有关数字、图符及三条扫描线。
2.包裹气囊、反搏衣和加固袋
（1）在包裹气囊袋前，患者四肢需套上护套或穿棉毛衣裤，以防皮肤磨损。
（2）按大腿、小腿、上臂和前臂的顺序，用内加气囊的反搏衣包裹，外用加固袋固定，最后包裹臀部。
3.固定心电电极和颞动脉压力脉搏波探头
（1）先将额部和左锁骨中线第5肋间（相当于V4导联）皮肤去脂。将两个电极（R4及RL电极）固定在额部，一个电极（LA电极）固定在锁骨中线第5肋间；或将额部两个电极移至胸部（RA电极固定在右锁骨中线第5肋间，RL电极固定在右侧第2肋间胸骨旁）。当电极固定后，顺时针旋转心电增益旋钮，在荧光屏第一条扫描线上显示适当大小的心电波形。
（2）对初次反搏的患者，须将颞动脉压力脉搏波（简称“颞脉波”）探头放置在一侧颞动脉搏动处（耳前位），外用耳机和松紧带固定。然后顺时针旋转颞脉波增益旋转，在荧光屏第三条扫描线上显示正常涅脉波波形。如颞脉波增益已调整之最大，但波形仍很小，需移动探头的位置，直至达到所需的波形（注意：在反搏前，颞脉搏幅度不宜过大）。对已经做过反搏的患者，无需每次放置颞脉搏波探头，因为微机已储存上次反搏充气定时的数据。
4.设置初始状态
（1）确定患者编号：依患者先后排列按动编号键（内存A～P共16个字母），所按键的字母代替“实时时钟：55？？”中第一个“？”的位置。
（2）确定新或老患者。新患者是指最近没有做过一次反搏治疗的患者；老患者指最近已做过一次反搏治疗（已放置过颞脉波探头）的患者。如是新患者，按N/O键2次；如果是老患者，则按N/O键1次。N（示新患者）或O（示老患者）会代替“实时时钟；55？？”的第二个“？”的位置。
（3）根据患者治疗的疾病种类，按病种键选定病种类型，每按1次病种键，病种的光标向右移动1格。
（4）反搏初始压力为0.03MPa，然后根据患者耐压的程度，预置在0.04～0.06MPa范围。按压力键选定反搏时的进气压力，每按1次加压键或减压键，压力光标向右或向左移动0.005MPa。
（5）荧光屏上三条扫描线的左侧均显示“00”数值。
（6）反搏时间一般设定为55min。
5.准备反搏 当心电波形和颞脉波形均显示正常时，按反搏键1次，此时应看到“实时时钟：55”的两点消失。在8个心动周期后，第二条扫描线出现充、排气信号，以及显示实时统计心率计数和颞脉波的切点数。
6.开始反搏
（1）当确认荧光屏上所有的波形、数字、图符显示均处于正常状态后，第2次按反搏键，此时实时时钟左侧的两个光点开始闪动，实时时钟开始倒计数，数十秒后气泵将自动启动，或按动泵电源开关，泵开始启动。
（2）同时，压力光标开始闪动，表示调压阀在逐渐开启通气加压；30～45s后压力光标则停止闪动，表示气压已加至设定值，气囊进行正常充、排气运动。对于新患者，反搏开始后颞脉波之舒张波逐渐升高；在反搏开始3min内，计算机将自动调整舒张波升高的起始点，使其与反搏前颞脉波切点数相同，此时左下方的N变O，提示反搏充气时间已锁定，可将颞脉波探头取下。
（3）观察窗边压力表数值，为气容和气囊内实际充气压力。如与设定之相差较大时，可通过加压键或减压键调整。每按1次键，压力变化约0.005MPa。
7.停搏、储存
（1）在反搏过程中患者因气囊包裹不适或尿急等原因而需临时停搏时，可按停搏键（与反搏键同一键），调压阀会自动减压、停搏。
（2）在反搏过程中，有的患者因故需少于55min反搏，此时可同时按动扫速键和冻结键（不要放松），实时时钟会快速自动减时；当自动减时至所需反搏时间时，同时放松扫速键和冻结键。
（3）当实时时钟倒数至零时，调压阀自动启动减压（压力光标闪动）。当气压至零时（光标停止闪动），喇叭发出“嘟”声，计算机将新患者的充气定时数据送盘储存，气泵自动停止工作，或者人工切断泵的电源。5min后，计算机又进入初始状态，即可进行下个患者的治疗。
（4）去除心电电极、耳机及松紧带，解除加固袋和反搏衣。
8.关机的顺序
（1）待全部患者做完治疗后，方可关机。
（2）依次切断计算机主机电源、显示器电源。
（3）切断配电板单相和三相电磁开关。
【适应证】在国外冠心病经冠脉造影确诊，狭窄部位＞80%者常规PCI/CABG，以争取症状讯即缓解和运动耐量的提高。特别是左主干或左前降支近段明显狭窄，容易看到术后存活率的提高，但是近年来对下列情况考虑应用EECP治疗的较多。
（1）慢性稳定型心绞痛，左心室功能尚可，有1～2支冠脉病变，而左干及前降支近端无阻塞，估计血管重建不可能提高存活率，EECP可以作为重建术以外的另一项选择。
（2）单支或多支冠脉有严重、弥漫病变，搭桥难以找到适当的部位；用多个小支架做血管腔内成形术亦困难者，可考虑EECP治疗。
（3）估计搭桥术不能降低其病死率，做PCI的成功率也不高者，可考虑EECP治疗。
（4）血管病变不严重，血管重建似无必要或不可能，而单纯药物又不能满意控制症状者，宜做EECP治疗。
（5）有慢性稳定型心绞痛，但造影显示冠脉病变不重，无大面积心肌缺血，可以先试做EECP治疗。
（6）历经1次或多次血管重建术，但心绞痛仍反复发作，这类患者采用EECP治疗为数最多。据统计占美国接受EECP病人中的85%以上。
（7）为预防PCI/CABG后再狭窄，重建术后可采用EECP预防。
（8）医生和患者的意向。医生发现EECP能有效地改善缺血负荷，用以推迟或避免做血管重建术；病人想减少药物的使用，或想避免做血管重建术，或为了改善心功能，提高生活质量，而选择EECP治疗。
【禁忌证】
1.有明显的主动脉瓣关闭不全。
2.主动脉瘤或夹层动脉瘤。
3.各种瓣膜病或先天性心脏病伴心功能不全。
4.脑或其他部位的出血，或耳出血倾向者。
5.反搏的肢体有血栓性静脉炎症感染病灶。
6.显著的肺动脉高压。
7.妊娠。
8.未控制的过高血压。
【优点】
1.体外反搏是一种无创性的物理治疗方法，无不良反应，操作简便，可以反复治疗，是康复和保健的重要手段。
2.序贯式四肢加压反搏，可提高主动脉舒张期压力，增加冠状动脉灌注压，冠状动脉血流量增加，提高心肌缺血与非缺血区的压力梯度，促使冠状动脉侧支和吻合之开放增加。
3.能降低主动脉收缩压，是左心室射血阻力减少，收缩期心肌张力下降，有利于心排血量增加和心肌耗氧量减少。
4.体外反搏是静脉回心血量增加，导致心排血量增加，可使心脏前负荷增加。
【护理】
1.反搏治疗前的护理
（1）血压≥22.7/14.7kPa（170/110mmHg）时，应预先将其控制在18.7/14.7kPa（140/110mmHg）以下，心率≥120/min，应控制在理想范围内≤100/min。
（2）详细询问病情，患者的心率、血压情况及近期有无感染等禁忌证。
（3）详细介绍反搏治疗的重要性及危险性，请家属共同参与指导，征得患者与家属同意后签署知情同意书。
（4）反搏室内应保持清洁、优雅、舒适，室温应控制在20～22℃，湿度不＞80%，夏季室内要安装空调设备，否则病人皮肤表层在汗水浸泡情况下，容易因多摩擦而起水疱。冬季可在患者四肢外放热水袋，以免受凉，但不可紧贴皮肤防止烫伤。
（5）接受体外反搏治疗的冠心病患者，大多数是中老年人，病程长，药物治疗效果差。当接收第1次反搏治疗时，都怀有一种新鲜、恐惧、紧张心理。因此，工作人员要向患者介绍反搏治疗的简单原理和治疗时的情况、疗效。必要时让患者先看一下其他人的治疗情况，让患者相互交谈，解除思想顾虑，避免情绪激动，并可用耳机让患者听音乐，使其有安全感。让患者在良好的心理状态下做好体外反搏治疗。
（6）反搏时间在饭后，要嘱患者不要吃得太饱，最好在饭后30～60min进行，以免治疗中胃部不适，并向患者询问感觉如何，防止低血糖及虚脱现象的发生。
（7）反搏前，要嘱患者排空大、小便，并让患者尽量少喝水，以防治疗中尿急，特别是老年人和脑血管缺血性患者更应注意，以免反搏治疗时因膀胱膨胀而停机排尿，影响疗效。
（8）伴充血性心力衰竭者行反搏治疗前，病情应得到基本控制，体重稳定，下肢无明显水肿，经患者及家属同意后方可进行治疗，反搏治疗全程应密切持续心电监护。
（9）反搏前先让患者休息10min，测量血压、脉搏，并做好记录。如果舒张压超过13.3kPa（100mmHg），不能进行反搏治疗，因为当心脏进入舒张时，气囊充气加压，迫使血液反流回主动脉，可使舒张压增高。
（10）用酒精棉球清洁局部皮肤，用宽胶布将正极贴在QRS最高，T波较矮，不易受震动而变形的位置，将负极贴在胸骨柄上，以无干扰为好。
（11）选择大小、长短合适的气囊套，包扎时要做到分别从小腿、大腿、臀部分别扎牢，以紧为宜，位置应尽可能靠近躯干，将衣裤拉平，无皱褶，将气囊包扎要松紧适度，夏季天热出汗可用滑石粉涂搽皮肤，消瘦患者可在骨突处垫海绵垫，以免皮肤擦伤而影响治疗。
（12）注意询问上次治疗后情况，感觉如何，工作人员要做到对患者心中有数。
（13）凡患传染病者均不接受治疗。
（14）凡患先天性心脏病及出血性疾病患者不宜做反搏治疗。
2.反搏治疗中的护理
（1）工作人员要坚守岗位，一丝不苟因人而异的细调冲排气时间，使其在治疗中保持三同步，即心电、充排气及耳脉搏同步。一般气囊压力在0.35～0.5kg/m2为佳，更换患者时要重新调整压力。
（2）消除患者的紧张心理，安静躺在床上，四肢尽量放松，观察患者面色、表情以及精神状态，询问患者双下肢压力是否能忍受，有无疼痛不适宜忌自我感觉；中途如患者出现心率加快，应及时询问患者是否有便意，如因膀胱充盈而致，应立即停机，待患者排尿后再行反搏。
（3）根据荧光屏上心电信号，做好随时、严格调整充排气时间。首先要初调充排气讯号，按常规信号第1档开始于T波顶点，排气应在下一个心动周期的R波之前100～150ms。根据病种不同可适当调节保压时间。如窦性心动过缓者（心率少于60/min）可提前排气，保压时间可在100～150ms之间，以免肢体受压时间过长而产生麻木感和难以忍受压力的疲乏。
（4）根据耳脉波调节气囊充气压力，反搏时舒张期反流波幅以高于收缩期叩击波的40%～50%为效果好，一般压力调节可在0.35～0.45kg/cm2范围内。因此，合理的调节压力，耳脉灯夹取耳垂的部位和方向，末梢循环情况，气囊包扎情况，都是调节理想的反搏波的重要因素。
（5）观察气囊是否正常工作，各气囊充气顺序是否达到序贯要求，有无涨而不缩或充气不饱满漏气等现象。
（6）反搏时宜穿毛衫（长袖长裤），冬天加穿毛衣以防皮肤磨损。
（7）反搏过程部分病人可能出现皮肤起疱或破损，请告诉工作人员。
（8）反搏可与其他方法及药物同时治疗。反搏过程中不宜进食食物，以防止窒息。
3.反搏后的护理
（1）反搏结束后，给患者解除电极及气囊套，并注意询问患者感觉情况，如出现不适应及时给予处理，如反搏结束后原有症状仍得不到缓解，应及时报告医生，是否考虑再次反搏。
（2）嘱患者休息片刻，缓慢活动四肢，舒展肢体。活动前后测血压、心率。
（3）填写治疗单，工作人员协助患者下床，在床旁再休息片刻，患者如无不适，方可离开反搏室。
【并发症的预防及护理】
1.皮肤小磨损或起小水疱者，可涂甲紫。如起较大水疱时，可先刺破水疱排水后涂甲紫，并保持干燥（不必包扎），反复搏时可用纱布和海绵垫衬。
2.肢体皮肤瘙痒时不能搔抓，此时皮肤极易破损，可用手轻轻拍打或涂些止痒膏。
3.皮肤磨损或水疱面积较大时，刺破水疱排水后给予消毒、局部涂抗生素软膏并包扎，防止感染，可暂停反搏治疗数天。
【健康教育】
1.随访，建立健全患者的病案和信息反馈记录。
2.注意休息，合理饮食，避免过度劳累。
3.解除顾虑，讲解反搏治疗原理、方法、注意事项等，消除恐惧心理，配合治疗。
（滕中华）
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