无创正压通气技术

无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是指经鼻面罩（简称鼻罩）或口鼻面罩（简称面罩）等无创方式连接患者与呼吸机进行正压通气。20世纪70年代后期和80年代初期，经面罩或鼻罩进行的无创正压通气技术正式应用于临床。1981年Sullivan等首次报道用经鼻持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）无创性辅助通气夜间睡眠，应用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）取得了较好消除患者症状，提高了生活质量，长期应用降低了患者的病死率。现在CPAP已成为目前首选最有效治疗OSAS的治疗方法，得到了临床工作者的公认并广泛推广使用。1989年Meduri等首先报道经面罩无创正压通气治疗急性呼吸衰竭。由于呼吸机性能不断创新和完善，连接人机界面——鼻或口鼻面罩材料和造型的不断改进和完善，使无创通气使用方便，更符合生理，患者应用更舒服，更乐于接受。又由于机械通气的呼吸生理、病理生理研究进一步深入，如呼吸肌疲劳、内生负压、允许性高碳酸血症和一些新的通气技术和模式如压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）和适应性支持通气（adaptive support ventilation，ASV）等为广大临床工作者接受和应用，以及无创性监测技术的发展与应用，使无创通气治疗的应用得到了进一步关注与发展，并取得了良好的社会效益与经济效益。20世纪90年代后，特别是90年代初期美国伟康公司生产的双水平气道正压（bi-level positive airway pressure，Bi-PAP）呼吸机推荐到我国，促进了我国对无创性正压通气技术的普及应用和较深入的研究，经鼻面罩的间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要地位并成为急性呼吸衰竭的一线治疗方法，改变了以往有创机械通气一统天下的局面。

【目的】通过提供适当的支持压力，帮助患者克服气道阻力，保持末梢支气管、肺泡扩张，增加有效通气，减少患者呼吸肌过度做功，使氧耗降低，避免呼吸肌疲劳和肺功能进一步恶化，保持有效的肺泡通气和氧合，为病因治疗赢得时间，最终达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气的目的。

【原理及作用机制】呼吸衰竭可分为通气和换气衰竭。通气衰竭一般常发生于慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和哮喘等阻塞性气道疾病。气道炎症、分泌物多和支气管痉挛等气道阻力增加、动态肺内气体陷闭和功能残气量增加，产生呼气末正压（positive end expiratory pressure，下称内源性PEEP），使患者呼吸功能受限，导致呼吸肌疲劳和潮气量（tidal volume）降低，产生缺氧和二氧化碳潴留。应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。无创正压通气（NPPV）可提供患者吸气压力（定压型通气模式）或潮气量（定容型通气模式），克服气道阻力，增加肺泡通气，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和提高氧分压（PaO2）。

【用物准备】

1.BIPAP呼吸机。

2.鼻罩或面罩、固定头带。

【操作方法】

1.正确连接呼吸机的管道，湿化器中加无菌蒸馏水，接电源，氧源。

2.患者取坐位或半卧位（床头抬高45°左右，注意上呼吸道的通畅）。

3.选择合适的鼻/面罩，使之佩带舒适，漏气量最小。

4.选择通气模式：最常用的有持续气道正压（CPAP）和压力支持通气（PSV）＋呼气末正压（PEEP）［即双水平气道正压（BiPAP）］。

5.开启呼吸机，检查呼吸机是否运转正常，连接呼吸机。

6.开始应用时用较低压力，CPAP从4cmH2O开始，或BiPAP吸气压（IPAP）6～8cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），呼气压（EPAP）4cmH2O。逐渐增加吸气压至10～20cmH2O，直到患者能够耐受的最高压力或潮气量达到10～15ml/kg。

【适应证】

1.慢性阻塞性肺疾病急性发作（acute episode COPD，AECOPD）：COPD全球防治倡议（GOLD）中提出了AECOPD应用NPPV的参考指征为①中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸。②中重度酸中毒（pH 7.30～7.35）和中重度高碳酸血症［PaCO245～60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］。③呼吸频率≥25/min。总的来说，NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。

2.阻塞性呼吸睡眠暂停综合征。

3.急性重症支气管哮喘。

4.心源性肺水肿。

5.急性呼吸窘迫综合征。

6.神经和肌肉病变引起的呼吸衰竭。

7.心胸手术后的急性呼吸衰竭。

8.应用于有创-无创序贯通气。

【禁忌证】分为绝对禁忌证和相对禁忌证。

1.绝对禁忌证

（1）自主呼吸微弱或停止。

（2）循环不稳定（不易纠正的低血压、严重的心律失常）。

（3）严重的上消化道大出血或明显吞咽反射异常，易误吸的患者。

（4）鼻咽腔永久性的解剖学异常。

（5）颈面部创伤，烧伤及畸形。

（6）近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后。

（7）上呼吸道梗阻。

（8）明显不合作。

（9）对鼻面罩材料过敏，且变态反应的危险超出了辅助通气带来的好处。

2.相对禁忌证

（1）痰液黏稠或气道分泌物过多，排痰障碍者。

（2）重度感染。

（3）极度紧张、不合作患者。

（4）严重低氧血症（PaO2＜45mmHg），严重酸中毒（pH≤7.20）。

（5）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）。

（6）严重肥胖。

（7）上呼吸道机械性阻塞。

【优点】

1.NIPPV能保留上气道的防御功能，维持呼吸道吸入气的温热湿化、滤过和自主咳痰能力，保留患者的说话和吞咽功能。

2.面罩阻力比人工气道导管阻力小数十倍，降低了呼吸功能。

3.无创伤性，减少人工气道相关并发症（分泌物阻塞气道、呼吸机相关性肺炎和气道黏膜损伤等）的发生。

4.缩短机械通气和住院时间，节省护理时间和治疗费用。

5.因为无创性，增加了患者舒适感，易被人们接受。

6.操作简单，便于急性呼吸衰竭及时抢救，减少重要脏器损伤。

7.提供了建立和撤除机械通气的最大灵活性。

【护理】

1.心理护理。NPPV多用于意识清醒的患者，取得患者的配合对能否成功使用NPPV起着至关重要的作用。在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心。向患者详细说明应用NPPV的目的、重要性、优点，并指导患者进行有效的呼吸，慢慢调节自己的呼吸与机器同步，以消除恐惧心理，使患者能够配合和适应。开始的4～8h可予专人负责治疗和监护，给予心理支持，提高患者的依从性和使用疗效。

2.评估。评估患者的一般情况，根据病情需要应用NPPV，选择合适的监护环境，病房保持安静。

3.指导患者有效排痰。治疗前应教会患者进行有效排痰，先做深呼吸，在呼气时用力咳嗽，重复数次。如痰液已到气管或咽喉部而无力咳出时，可用双手压迫患者下胸部或上腹部，嘱其用力咳嗽将痰排出，必要时用吸痰器帮助排痰。

4.治疗前应进行血生化、血气分析测定，根据pH多少调节NIPPV使用参数及通气压力。

5.签署知情同意书。

6.备好各种急救器材，包括气管切开包、吸痰装置等，以备急救使用。

7.每次使用无创呼吸机之前，先检查呼吸机的管道是否正确连接，有无破损漏气，呼气口是否通畅；检查湿化器里的水位是否合适，并且将湿化器放置在低于患者的位置，防冷凝水倒流入面罩，检查机器的电源线有无破损，一旦发现有破损必须立即更换。检查氧气装置是否放置稳妥，注意防热，防震，远离明火，禁止在使用氧气的时候吸烟。

8.按医嘱及患者的病情需要调节NPPV中的呼吸机各种参数。经常检查呼吸机的各种管道是否有漏气。

9.佩带头带固定面罩，要求头带松紧适度，避免固定带的张力过高，以头带下能插入1或2根手指为宜，防止过紧引起的不适。

10.保持呼吸道通畅，在治疗前及治疗过程中协助患者翻身拍背，鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，适量间歇饮水，以防止脱水。如病情较重不能自行饮水者，可留置胃管，定时经胃管内注水。

11.注意气道的湿化，湿化温度在32～35℃。也有作者认为不需加温，因为正常情况下呼吸道内温度和湿度是稳定和恰当的，机体自身即具有加温、滤过和湿化气体的功能，气体进入鼻腔，可加温达30～34℃，相对湿度达80%～90%，到达气管隆突时，温度已接近体温37℃，相对湿度达95%以上，到肺泡时，温度达37℃，相对湿度100%。应用NIPPV治疗的患者，气体仍经上呼吸道进入患者气管，因此NIPPV治疗的患者湿化器不必加温。

12.严密监测患者的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰情况、血氧饱和度、呼吸机参数和人机同步等。加强观察患者的主观反应（舒适度、神志、呼吸困难）和客观反应（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量、血气分析）的变化。意识是判断缺O2和CO2潴留的重要指标，因CO2潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的患者，治疗30min后神志转清楚，安静配合治疗，说明治疗有效。正压通气时，影响胸腔生理压力，常会出现血压下降，应密切观察，及时通知医生处理，并做好记录。注意观察是否有不良反应的出现并及时处理。

13.加强呼吸机管道的消毒及保持鼻面罩的清洁，每天用75%乙醇擦拭无创呼吸机表面，鼻面罩专人专用。对间歇辅助通气的患者，鼻面罩不使用时要用保鲜袋套住，保鲜袋每天更换，当戴鼻面罩时，先用75%乙醇擦拭。患者撤机后，呼吸机管道用含有1000mg/L有效氯的消毒液浸泡30min，以保证呼吸管道的清洁。

【并发症的预防及护理】

1.幽闭恐惧　表现为恐惧、焦虑、情绪紧张、人机配合不好。处理：使用呼吸机前，护理人员应耐心宣教，包括使用呼吸机的全过程患者需配合的相关事项。告知在紧急情况下（如咳嗽、吐痰、呕吐时）NPPV方式下能迅速摘除鼻面罩，以及介绍同种成功病例，使患者有安全感，从而取得患者的配合，提高依从性。

2.口干及痰液黏稠　常由通气量较大，湿化不充分，张口呼吸，水的摄入量相对不足等原因引起。处理为根据血气分析值的变化及时调整通气压力；指导患者经鼻呼吸，尽量避免张口呼吸；保证上气道通畅；准确记录24h出入量，保持出入量的平衡。

3.胃肠胀气　多见于张口呼吸，通气压力高，贲门括约肌张力降低的患者。另外，由于患者长期卧床，肠蠕动减弱，便秘等因素也会加重腹胀。处理为给予患者易消化的半流质饮食或软食，不宜过饱，饭后0.5～1h再使用呼吸机，根据医嘱使用改善胃动力的药物以保持大便通畅，解除便秘；指导患者用鼻呼吸，避免张口呼吸；保证呼吸机疗效的基础上，吸气压力不超过3.3kPa（25mmHg）；严重胃肠胀气时进行胃肠减压。

4.误吸　饱餐后使用呼吸机易致胃内压力过高，呼吸道分泌物多未及时排出造成误吸。处理：避免饱餐后使用，可根据病情采取头高位，低半卧位等体位，使头、颈、肩的位置位于同一水平，减轻胃肠胀气，以减少误吸；保持呼吸道通畅，鼓励患者有效的咳嗽排痰；床边备好负压吸引装置，必要时吸痰。

5.面部压伤　常见于鼻梁、翼的两侧。处理：根据患者的脸型，选择合适的鼻罩或鼻面罩，并交替使用。头罩固定松紧适宜，在不影响通气的情况下以头带处可塞入1个手指为宜；在受压处垫以衬垫，间歇时受压部位行局部按摩以促进血液循环。

【健康教育】

1.向患者及家属详细讲解NPPV的目的、方法、可能出现的不适及如何避免，取得患者和家属的配合，提高患者的依从性。长期使用无创通气治疗能明显改善患者的主观症状，提高其生活质量，降低住院次数，节省医疗费用，应鼓励患者在家也应坚持治疗。

2.向患者提供无创通气治疗的相关信息，如让其记下呼吸机销售商的联系方式，便于呼吸机的咨询和维修。经常和医护人员保持联系，及时获得帮助以解决无创通气治疗中存在的问题，及时进行电话随访，了解患者的使用情况。

3.和患者一起仔细阅读无创呼吸机的使用说明书，请呼吸机的销售人员仔细讲解，使患者了解机器的性能，熟悉机器的组成，详细向患者介绍呼吸机使用方法和维护方法，保证安全用机。

4.教会患者正确使用头带，固定松紧适宜，既保证通气效果，又不因为过度压迫导致皮肤损伤，以头带下容纳1～2个手指为最佳。

5.注意保暖，避免感冒致呼吸道分泌物增多，影响呼吸机的使用。

6.鼓励患者加强营养，营养支持可以维持理想体重，增加呼吸肌肌力，提高机体免疫力，维持有效通气功能，以减少急性并发症的发生机会和减轻其发作程度。让家属为患者准备富含蛋白质、维生素、矿物质的色香味俱全的食物，并为患者提供清洁，舒适的进餐环境，鼓励患者每天摄入足够的食物，少量多餐，避免在饱餐后使用呼吸机，一般在餐后1h左右为宜。

7.若使用后出现不适，如出现异常的胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机，并与医生取得联系，必要时到医院就诊，立即就诊咨询医生。