【疾病简述】
儿科重症监护病房（PICU）中的危重病患儿处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：离开父母，陌生的环境，频繁的检查和治疗操作，机械通气、噪声和长明灯扰乱睡眠周期，疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应，这一切都使得入住PICU的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至危及生命安全。故此，镇痛与镇静应作为ICU内常规治疗手段。其目的和意义在于：①消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；②帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除在ICU治疗期间病痛的记忆；③减轻或消除焦虑、躁动甚至谵妄，防止无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；④降低代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
【用药原则】
1．实施镇痛、镇静治疗之前准确评价疼痛与意识状态，制定治疗计划和镇痛、镇静目标。
2．镇痛与镇静治疗并不等同，应首先实施有效的镇痛治疗，再用镇静药帮助患者克服焦虑、诱导睡眠。
3．对血流动力学稳定的患者，首选择吗啡镇痛；对血流动力学不稳定、肾功不全和短期镇痛，选择芬太尼或瑞芬太尼。
4．对急性躁动可用咪唑安定、地西泮或丙泊酚快速镇静；需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚；短期镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。
5．对接受镇痛镇静治疗的患者，需根据镇痛效果镇静不断调整用药剂量，以达到满意的效果。镇静药长期（＞7d）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。
【药物选择】
1．常用的镇痛药物
（1）阿片类镇痛药
①盐酸吗啡：用于严重创伤、烧伤等疾病引起的锐痛以及各种术后的镇痛；机械通气患儿也可使用；也可用作麻醉前给药。间断用药，静脉注射，儿童，50～100μg/kg体重，每次最大剂量为10mg，4h可重复1次；新生儿，静脉注射，50μg/kg体重，必要时可5～15min重复。持续用药，静脉注射，儿童负荷剂量为25～50μg/kg体重，维持剂量为10～30μg/（kg·h）（月龄＜3个月），10～60μg/（kg·h）（月龄＞3个月）。新生儿负荷剂量为100μg/kg体重，于60min静脉输入；维持剂量为10μg/（kg·h）（＜27周），15μg/（kg·h）（28～31周），20μg/（kg·h）（＞32周），20μg/（kg·h）（足月儿）。
②枸橼酸芬太尼：用于急性疼痛的短期镇痛和有肺动脉高压的先天性心脏病术后镇痛，特别适用于伴有血流动力学不稳定和肾功能不全的患儿。肌内或静脉注射，1～2μg/kg体重，30～60min 1次；或1～4μg/（kg·h）持续静脉输注；气管插管者每次5～10μg/kg体重，静脉注射；新生儿，静脉注射，每次0.5～3μg/kg体重，间断使用，或0.5～2μg/（kg·h）持续静脉输注。
③盐酸哌替啶：用于各种剧痛，如创伤、烧伤、术后疼痛、内脏性疼痛；也可麻醉前给药和人工冬眠。小儿剂量为每次0.5～1mg/kg体重，3/d，肌内注射或口服，2次用药间隔不宜少于4h。
（2）麻醉镇痛药：酸氯胺酮对呼吸循环抑制作用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查、各种小手术或诊断性操作。单次用药，儿童每次0.5～2mg/kg体重，于10min静脉注射；新生儿每次1～2mg/kg体重，静脉注射。持续静脉滴注，10～15μg/（kg·min）。
2．常用的镇静药物
（1）苯二氮
类镇静药 用于镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥及抗癫
等。
①地西泮（安定）：负荷剂量为0.3～0.5mg/kg体重，静脉注射，注射速度不超过1mg/min；维持剂量为0.01～0.05mg/（kg·min） 或0.01mg/kg体重，1/15min。
②咪达唑仑：负荷剂量为每次0.1～0.4mg/kg体重，静脉注射；维持剂量为1～8µg/（kg·min）。
③劳拉西泮：每次0.05mg/kg体重，肌内注射，每次最大剂量为4mg。
（2）巴比妥类镇静药
①苯巴比妥钠：用于镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥及抗癫
等；也可麻醉前给药。口服，每次1～2mg/kg体重，每日2或3次；催眠剂量为每次2～5mg/kg体重。肌内注射或静脉注射，每次1～2mg/kg体重。
②硫喷妥钠：主要用于麻醉诱导和小手术，也可用于惊厥持续状态和较大儿童气管插管时。配置成1.25%～2.5%溶液，按2mg/min速度静脉缓推，最大剂量为5mg/kg。
（3）丙泊酚：起效迅速、苏醒快，没有蓄积作用，容易控制镇静深度，适用短小手术和一些短时间的侵入性检查和治疗。静脉注射，负荷剂量为每次0.5～2mg/kg体重；维持剂量为0.05～0.2mg/（kg·min）。
（4）水合氯醛：主要用于镇静和催眠，抗惊厥作用弱。配置成10%溶液，每次25～50mg/kg体重，胃管给药或保留灌肠。
【用药提示】
1．盐酸吗啡（美菲康、史尼康，Morphine Hydrochloride、MOS）
（1）不良反应：连用3～5d可产生耐药性，长期使用可成瘾；恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难等；过量中毒可致昏迷、呼吸深度抑制、血压下降、甚至死亡。
（2）药物相互作用：与吩噻嗪类、镇静催眠药、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药、抗组胺药等合用，可加剧及延长吗啡的抑制作用；可增强香豆素类药的抗凝血作用；与西咪替丁合用，可能引起呼吸暂停、精神错乱、肌肉抽搐等。
（3）禁用、慎用：呼吸抑制、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、排尿困难及严重肝功能不全、休克、肠梗阻等患者禁用。
（4）其他：过量中毒可用纳洛酮拮抗，剂量为每次0.1mg/kg体重
2．枸橼酸芬太尼（多瑞吉、芬太尼，Fentanyl、Fentanyl Citrate、R-4263）
（1）不良反应：一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等，偶有肌肉抽搐；大剂量快速静脉注射可引起呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓；本药有成瘾性，但较哌替啶轻。
（2）药物相互作用：本药化学结构与哌替啶因相似，可有交叉变态反应；与中枢抑制药，如催眠镇静药（巴比妥类、地西泮等）、抗精神病药（如吩噻嗪类）、其他麻醉性镇痛药以及全麻药等有协同作用，合用时应慎重并剂量应适当减少1/4～1/3；肌肉松弛药可解除本药的肌肉僵直作用；纳洛酮可拮抗本药的呼吸抑制和镇痛作用。
（3）禁用、慎用：支气管哮喘、呼吸抑制、对本药特别敏感及重症肌无力患者禁用。禁止与单胺氧化酶抑制药（如苯乙肼、帕吉林等）合用。心律失常，肝、肾、功能不良，慢性梗阻性肺部疾病，脑外伤昏迷，颅内压增高，脑肿瘤等患者慎用。
（4）其他：本药作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。镇痛作用强度约为吗啡的100倍。
3．盐酸哌替定（地美露、杜冷丁、度冷丁、唛啶、美吡利啶、利多尔、吡利啶、唛啶利多尔，Pethidine、Alodan、Dolantin、Demerol、Lydol、Mepadin、Meperidine）
（1）不良反应：治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等；长期反复使用也可成瘾及产生耐药性；过量中毒可导致昏迷、呼吸抑制；偶尔可产生阿托品样中毒症状，如瞳孔散大、心率加快、兴奋、谵妄、甚至惊厥，然后转入抑制。
（2）药物相互作用：本药与芬太尼因化学结构有相似之处，两药可有交叉敏感；本药能促进双香豆素、茚满二酮等抗凝药物增效，并用时后者应按凝血因子Ⅱ时间而酌减用量；注射液不能与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素、碘化物、碳酸氢钠、苯妥英钠、磺胺嘧啶、磺胺甲
唑、甲氧西林配伍，否则发生浑浊。
（3）禁用、慎用：室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、严重肺功能不全、肝肾功能受损、甲状腺功能低下等禁用；严禁与单胺氧化酶抑制药同用；2岁以下的幼儿慎用。
（4）其他：哌替啶镇痛效价约为吗啡的1/10，且其代谢后可生成去甲哌替啶，后者可致癫
发作，故不推荐用作儿童疼痛治疗的首选药物。
4．盐酸氯胺酮（凯他敏、凯他那、氯胺酮、凯他明、可达眠、开他敏、开泰敏、氯苯甲氨环己酮，Ketamine、CL-581、Ketalar、Ketaject、Ketanest、Ketaset）
（1）不良反应：可引起血压、颅压及眼压升高、脉搏增快、涎分泌增多、幻觉、躁动不安、噩梦及谵语等；静脉注射过快或过量可引起呼吸抑制、喉痉挛及气管痉挛。
（2）药物相互作用：与苯二氮
类、阿片类药或氟烷等含卤全麻药合用时作用延长，苏醒延迟，应酌情减少剂量；与抗高血压药或中枢神经抑制药合用（尤其是用量偏大，静脉注射过快）可导致血压剧降和（或）呼吸抑制；服用甲状腺素可引起血压过高和心动过速。
（3）禁用、慎用：顽固、难治性高血压、严重的心血管疾病、甲亢、颅内压增高、脑出血禁用。
5．地西泮、水合氯醛 参见第1章“新生儿惊厥”。
6．咪达唑仑、硫喷妥钠、丙泊酚 参见本章“惊厥持续状态。”
7．苯巴比妥（鲁米那、苯巴比妥钠、鲁米那钠，Phenobarbital） 参见第6章“癫
”。
8．劳拉西泮（氯羟去甲安定，Lorazepam、LoRa）
（1）不良反应：有头晕、嗜睡等；大剂量偶见有上呼吸道阻塞。
（2）药物相互作用：丙磺舒可影响本药与葡糖醛酸结合作用，引起血药浓度升高和过度嗜睡；西咪替丁、口服避孕药、双硫仑、红霉素等抑制苯二氮
类氧化代谢的药物对本药的影响很少，因为本药通过葡糖醛酸结合代谢；本药麻醉前给药可减少芬太尼衍生物作麻醉诱导时的剂量，并在诱导剂量时缩短达到意识丧失的时间。
（3）禁用、慎用：对本药或其他苯二氮
类衍生物过敏者禁用；怀孕的前3个月禁用。
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