血液灌流疗法

血液灌流（hemoperfusion，HP）是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除血液中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。在临床上被广泛地用于抢救药物和化学毒物中毒、尿毒症、肝性脑病及某些自身免疫性疾病等的治疗。

【原理】

血液灌流法使溶解于血液中的毒性物质被吸附到具有较大表面积的吸附剂上，从而清除血中毒物。最常用的吸附剂是药用炭、活性树脂。

药用炭是一种多孔性，大面积的颗粒型无机吸附剂。它能吸附血液中肌酐、尿酸、胍类及中分子物质，尤其对小分子的外源性药物、毒物清除率高。吸附树脂吸附能力略逊于药用炭，但对各种亲脂性及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药等吸附率较大。

【适应证及评价】

1．治疗急性药物和毒物中毒　血液灌流能清除中毒的药物：①镇静催眠药，如巴比妥类、格鲁米特、地西泮、氯丙嗪等；②有机磷、有机氯类等。③抗抑郁药，如阿米替林、丙咪嗪、三环类抗抑郁药；④毒草；百草枯（一种除草剂）；⑤解热镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚；⑥心血管类药，如地高辛、地尔硫、丙吡胺，普鲁卡因胺等；⑦抗生素、抗癌药，如庆大霉素、异烟肼、阿霉素、甲氨蝶呤等；⑧重铬酸钾、茶碱类、醇类等。

药物中毒病人进行血液灌流的指征：①血浆药物浓度已高达致死浓度者；②药物或毒物有继续吸收的可能；③严重中毒伴有中枢神经系统功能障碍，导致低换气、低体温、低血压；④尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；⑤长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；⑥由于肝、心脏、肾功能不全导致排泄正常药物能力降低；⑦具有代谢和（或）延迟效应的毒物中毒，如甲醇、乙二醇和百草枯；⑧血液灌流清除速率远快于内源性代谢清除速率的药物中毒。

血液灌流治疗药物中毒时，首先应注意药物在体内的再分布、代谢产物毒性和（或）延迟效应。患者在血液灌流治疗期间或治疗后症状及生命体征可有不同程度的好转，但数小时后，药物通过肠道、组织间隙、肌肉、脂肪等弥散入血，或产生一系列有毒代谢产物，又可引起中毒反应；其次，血液灌流仅清除药物本身，对于药物中毒引起的病理生理改变无法纠正，因此尚需相应解毒药物联合应用以及对症治疗。

2．尿毒症　药用炭可吸附肌酐、尿酸、胍类、吲哚、酚类、有机酸及中分子物质，且较常规血液透析更为充分有效。但血液灌流对尿素的清除却很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷亦无作用，故应将其与血液透析或血液滤过联合应用。

3．肝性脑病　肝性脑病的病因假说包括如下几方面：oc-topamine、血氨、假性神经递质的产生过多；循环中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调；中枢抑制性递质γ-氨基丁酸产生过多等。药用炭血液灌流可清除与肝性脑病相关的特异性毒性物质有：氨、假性神经传导介质如羟乙苯乙醇胺、非酯化脂肪酸、酚、硫醇、胆汁酸、胆红素、凝血因子、多巴胺、芳香族氨基酸。血流灌流还可提高支链与芳香族氨基酸的比例，使脑脊液中c-AMP的含量增加，因而用来治疗肝性脑病。

近来，更多的注意力转向研制带有肝组织的混合装置、高通量血液透析，体外肝灌注及为患者做肝脏移植准备。另外，因肝衰竭患者已有凝血因子缺乏及血小板减少，在每次血液灌流后应注意输新鲜血浆或血小板以减少出血性并发症。

4．免疫性疾病　使用抗原包被或抗体包被的颗粒载体吸附剂来特异性吸附免疫蛋白，以去除血液中的免疫物质而达到治疗目的。可清除的抗体蛋白或多肽有：抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗肾小球基膜抗体、小牛血清清蛋白、DNA等。现可用于清除系统性红斑狼疮患者血液中的单链抗DNA抗体及其免疫复合物；去除肾移植受者体内的IgG抗体及群体反应抗体而降低超急性排异的发生；降低家族性高胆固醇血症患者血液中的LDL，而HDL、清蛋白及其他蛋白水平无显著改变，也未见血浆置换的常见不良反应。

5．感染性疾病　目前多数作者认为血液灌流对血浆内毒素有一定程度的吸附作用。有人将多黏菌素B结合在碳或其他载体上，体外试验证明其有选择性的内毒素结合作用。或用阳离子基团从血浆中清除细菌内毒素。药用炭及非离子性树脂（XAD-7）均可清除血浆中各种细胞因子及内毒素。药用炭、树脂可吸附碘标记内毒素、TNF、IL-1、IL-6，并被认为今后可能有临床应用前景，用于治疗烧伤的高、中分子肽症。国内外多次研究结果发现其可使患者中毒症状显著改善、神志清醒、中分子物质及血液中蛋白分解活性成分减少，有的报道甚至可使皮肤提前愈合。

6．其他疾病　国内外有将血液灌注疗法应用于银屑病、甲状腺危象、精神分裂症、支气管哮喘症等患者获得疗效的报道。

【技术与方法】

1．设备

（1）血液灌流器。

（2）血液透析机：单独行HP，则关闭透析液系统，但应在静脉血路中附加加温装置。如行HP、HD联合治疗，以用HD设备为宜，即将灌流器置于透析器之前，安装至动脉血路中即可，无需附加加温装置。根据设备条件及要求选用上述方法，如均不具备，可用血泵、肝素泵、压力监护器、空气探测器和自动控制导管夹以及加温装置部件等。

除此之外需要附件（诸如动静脉管路和静脉管路中供加温的螺旋管）、各种血液灌流器、HP的监护装置（诸如动、静脉压监护）。

（3）血管通路：中毒患者血液灌流宜选用临时性血管通路，首选股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。利用Seldinger技术建立血管通路，方法简便、迅速，利于及时抢救。也有采用桡动脉-贵要静脉，足背动脉-大隐静脉。HD、血液灌流联合治疗尿毒症患者，可采用其原有的动静脉内瘘。

2．血液灌流前准备

（1）使用灌流器前应检查其包装是否有损坏或过期。

（2）灌流器垂直放置固定在支架上，位置高度相当于患者右心房水平。血液入口在灌流器底部，血流方向与灌流器一致。

（3）动脉血路上的空气捕捉器应垂直放置，以防止空气进入灌流器而减少吸附剂的表面积。

（4）将静脉血路与灌流器静脉端相连接。启动血泵使动脉血路内充满5%葡萄糖溶液，然后关闭血泵，将动脉血路与灌流器动脉端连接，开动血泵，使葡萄糖溶液由下而上进入灌流器，再进入静脉血路。

（5）将血泵速度升至200～300ml／min，用2　000ml生理盐水冲洗灌流器，清除脱落的微粒。并使炭颗粒吸水膨胀，同时排尽气泡。

（6）冲洗过程中，可在静脉端用止血钳反复钳夹血路以增加血流阻力，使冲洗液在灌流器内分布更均匀。

（7）灌入肝素生理盐水（每l　000ml生理盐水加入肝素25mg）500ml，动静脉血路充满肝素盐水后，关闭血泵备用。

3．灌流

（1）血管通路静脉侧注入肝素4　000U，动脉侧注入1　000U。

（2）已冲液的动静脉管路与患者血管通路连接，开动血泵。血流量从50ml／nin开始，观察血压、脉搏和心律，血压不稳定患者可用多巴胺，10min内提高到100ml／min，以后如血压稳定，可达到150～200ml。

（3）血流量一般在100～200ml／min。流速越快，吸附率越低，灌流时间越长；反之，流速越慢，吸附率越高，灌流时间越短。国外一般血流速度在150～200ml／min。血流速度太慢，凝血机会相对增加，应适当提高肝素剂量。

（4）一般认为灌流2h，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低。因此，若有必要继续血液灌流治疗，则可在2h后换用第2个灌流器，但第一次灌流时间不得超过6h。有些患者由于药物或毒物为高脂溶性而在脂肪组织中蓄积，或者洗胃不彻底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段时间，药物或毒物的血浓度又可回升导致再次昏迷，可在十余小时后或第2天再次做血液灌流治疗，一般经过2～3次治疗，药物或毒物即可全部清除。

4．肝素化　吸附剂表面较透析膜粗糙，表面积比一般透析膜面积大，因此血液灌流时肝素的需要量与血液透析不同。又由于原发病不同，存在个体差异，因此最好根据试管法凝血时间及活化部分凝血活酶时间调节肝素剂量。

（1）HP准备时，冲洗液中加肝素1　000U。

（2）通过穿刺管建立血管通路后，立即注入肝素5　000U。

（3）流向灌流器的血路再加肝素2　000U。

（4）开动肝素泵，最初每小时2　000U。

（5）肝素应维持血液凝固时间（Lee-White法）在30～60min，如在20min以下，或灌流器前压力升高，均为整个系统即将凝固的危险信号，有必要提高肝素量。

5．血液灌流的监护

（1）密切观察患者的血压、脉搏。如血压明显下降，应立即减慢血流，去枕平卧；使用升压药；扩充血容量如补液、输血、输清蛋白、血浆等，使收缩压维持在90mmHg以上。患者合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除水分。

（2）如用单泵做血液灌流，因没有监护装置，应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。如动脉除泡器凹陷，则提示动脉压过低，血流量不足，常见原因为动脉穿刺针位置不当，动脉管道扭曲折叠及患者血压下降。如动脉除泡器变硬，膨胀，血液进入除泡器的侧管，则提示动脉压过高，灌流器凝血，此时常伴有静脉除泡器液平面下降。此时应加大肝素量。如静脉除泡器变硬，膨胀，提示静脉压过高，除泡器内凝血，滤网堵塞，或静脉管道折叠。

（3）要密切注意管道的各连接部位，严防松脱，警惕空气栓塞。

（4）患者有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。或者以APTT和活化全血凝固时间（ACT）为指标，调节肝素量。使凝固时间延长限制在20%以内的小剂量肝素化。患者血小板低于50×109／L，先输浓缩血小板。

（5）患者在灌流后0．5～1h出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明、吸氧，一般不需中断灌流。

（6）应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。

（7）血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变。如有特异性解毒药物，一定要使用。并根据病情采取相应的治疗措施，如洗胃、导泻、吸氧、抗感染、补液等。

6．血液灌流结束时处理

（1）终止指征：临床表现明显改善，血液毒物定量降至安全水平。一般为4～8h，甚至10h。

（2）预防性灌流（如百草枯中毒）持续时间无统一标准。

（3）穿刺部位始终注意压迫止血。

（4）如炭肾需行毒理学研究，可密封在塑料袋内，放冰箱保存。

（5）灌流后仍需严密监护、应用解毒药物和全身综合治疗。

【不良反应】

（1）血相容性和血小板减少：使用不同的药用炭或吸附树脂和包膜材料，血小板被破坏的程度也有不同。血小板下降在灌流开始后半小时最显著。此后渐回升，白细胞也会有所下降，但不如血小板明显。

（2）微粒脱落导致血管栓塞。

（3）对氨基酸等营养物质的影响：血液灌流能够吸附氨基酸，尤以对色氨酸等芳香族氨基酸的吸附量最大，占总吸附量的70%左右。虽然机体的通过代偿功能可维持其血浆浓度，但如长期使用（如用于治疗尿毒症时）则应考虑补充。此外，灌流后甲状腺激素T3、T4及胰岛素激素的水平也下降，如长期使用引起警惕，及时补充或纠正。

（4）血容量波动。

（5）其他：包括钙离子和葡萄糖的清除、体温下降、血液丢失等。

（李小银　叶晓青）