论温热学派

（1963年9月）

《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”温热病竟达伤寒的五分之三，可见它在古代的发病率是很高的。《素问·六元正纪大论》说：“丑未之纪，……二之气，……温厉大行，远近咸若。”说明有的温热病还是具有流行性的。《灵枢·热病篇》对温热病的发病、病机、诊断、辨证、治法各个方面，都作了较详细地阐述，迨秦汉以下诸家，对温热理论有所阐发，或从病机、或从辨证、或从论治方面大加发挥，迄于宋代，温热病的理论体系已初具规模了。

一、温热学派肇始河间

由于赵宋南渡以后，中国广大的北方，动荡不安，热性疾病流行甚烈。而当时盛行的《和剂局方》又偏重于温热，这时刘完素突起河间，据《素问·至真要大论》病机十九条多言火热，而倡“六气皆从火化”之说。热甚而生风邪，火热能生湿土，热盛津伤则化燥，寒气怫郁反成热，则热为诸病之薮矣。因此他据《素问·热论》认为：“辨伤寒阴阳之异证者，是以邪热在表，腑病为阳，邪热在里，脏病为阴。”《内经》既称伤寒为热病，便只能作热治，不能从寒医。他的主张是：热在表也，首应以甘草、滑石、葱、豉等寒药以发散之，庶使热去，而不助邪；假使阳热郁遏于表，虽恶寒战栗，亦是郁甚假象，应以石膏、滑石、葱、豉等开散其郁结，表证而兼内热的，更宜用表里双解的方法，如防风通圣散、双解散之类，或用天水一凉膈半，天水凉膈各半等方以散风壅，开结滞，使气血宣通，表里之热自解；表证已解，汗出而热不退者，是为里热郁结，无论风、寒、暑、湿，有汗无汗，内外诸邪所伤，只要有可下之证，如目睛不了了，腹满实痛，烦渴谵妄，脉见沉实等，均可用大承气汤，三一承气汤下其里热；如热毒积深，而现遍身青冷疼痛，咽干或痛，腹满实痛，闷乱喘息，脉象沉细，是为蓄热深入，阳厥阴伤之象，非一般攻下所可解者，则必须和黄连解毒汤配合使用；或有大下之后，热势尚炽，不能更下，或下后湿热内甚，而下利不止，亦宜黄连解毒汤清其余热，必要时还可济以养阴诸品。这是刘河间治热病的基本方法，而以《伤寒直格》《伤寒标本心法类萃》两书为其代表者。刘氏还著有《三消论》一卷，畅发热甚伤津之变，而立神白散、人参散、三黄丸诸方，虽所言者为渴病，而对温热治法，大有参考价值，叶天士盛称的“河间三焦立法”，盖即指此。

与河间同时，有平阳马宗素者，大阐河间六经传受皆是热证，而非阴寒之说，他认为《热论》之外，《素问》更无说伤寒之证。故河间之双解散，为三阳经可汗之总方；三一承气汤，为三阴经可下之总方。阴阳训表里，为一经（指《素问·热论》）之大节目，前三日，三阳病在表，故当汗之，后三日，三阴病在里，故当下之。这个理论，是和《素问·热论》所谓：“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”的道理是一致的。马氏并据此大肆反对朱肱《活人书》以寒热释阴阳之非，以及世俗恶寒好热，以致耗损阴气，而衰竭津液之误。则河间伤寒应从热病治之说，日益扶遥直上矣。马氏诸说，尽见于所著《伤寒医鉴》中。

嗣有都梁镏洪者，亦私淑河间之学，而成《伤寒心要》一书，仍以伤寒为热病，治热病之法，惟有表里二途。因于寒而病在表，可用双解散连迸发汗；病在里，用三一承气合解毒汤下之；在半表里，以小柴胡合凉膈散和解。因于风而病在表，双解散去麻黄以汗之；病在里，用承气合解毒汤下之；在半表里，白虎汤和解之。因于暑，先解以白虎汤，再以五苓散合天水散调之。里热内盛，阳厥极深者，以凉膈合解毒汤养阴退阳，宣散蓄热。阳毒生癍，用凉膈散加当归。要之，无论诸因所成之热病，亦无论热病所变之诸证，惟双解散、天水散、大小柴胡汤、黄连解毒汤……等16方，已能曲尽其用，凡此诸方，均为河间所擅用者。

镇阳常德亦传河间之学，力倡寒凉药发汗攻里之妙用，他说世人只知桂枝麻黄发汗，独不知凉药发汗尤能尽善。因热药汗不出，反足益病；凉药发之，便百无一损。故白粥配葱食，益元散加薄荷，承气汤用姜枣煎，无一而非凉药发汗之至剂。攻里之药，当用寒凉，而世人畏之，不知药随病而俱出，不曾留于腹中，有何足畏？至“承气入胃，阴盛乃亡”之说，此乃指阴实而言，阴实本不受病，何能用承气宣泄？若双解散、通圣散、益元散，各以七八分入生姜、葱白煎，解利伤寒最妙。因证在疑似之间，解表恐伤于内，攻里恐伤于表，而双解散，凡表里齐见，均能解利，又不两伤，故甚为得法。

以伤寒为热病之说，自刘河间据热论倡说于前，马宗素、镏洪、常德诸家阐述于后，世遂有“外感宗仲景，热病用河间”之论，渐歧温热于伤寒之外，而河间遂成为温热学派之宗师矣。

二、温疫派

温热学派形成后，复因疾病发生的地方、季节之不同，各地医家就其所历验的不同而为之阐发，遂又有继起的不同流派出现。约在明末崇祯辛巳年（公元1641年），河南、河北、山东、浙江诸省，均先后流行温疫病，尤其在这年的五六月间，特别严重，有举家传染，无一幸免的，当时一般医生按治伤寒之法来治疗，效果很不好。苏州太湖吴又可，乃辨其为温疫，而非伤寒，按疫施治，大获奇效。乃就病温疫所感之气，所入之门，所受之处，及其传变之体，所用历验之法，详加发挥，他认为疫为天地之厉气，在岁运有多少，在方隅有轻重，在四时有盛衰，其感也，无老少强弱，触之即病，邪自口鼻而入，舍于伏膂之内，去表不远，附于胃，乃表里之分界，即所谓半表半里，《内经》称之为“募原”。感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，不必遽作。及其邪气渐张，营卫运行之机为邪所阻，周身阳气便郁而为热，当格阳于内，不及于表之际，亦见凛凛恶寒，及阳气渐积，郁极而通，则厥回而表里皆热，竟至但热而不寒矣。至温疫与伤寒之辨，伤寒必有感冒之因，或已发热，或未发热，必恶寒；温疫常无感冒之因，忽觉凛凛以后，但热而不恶寒。伤寒可一汗而解；温疫发散，虽汗不解。伤寒不传染；温疫能传染。伤寒之邪自毫窍而入；温疫之邪自口鼻而入。伤寒感而即发；温疫感久而后发。伤寒汗解在前；温疫汗解在后。伤寒投剂，可使立汗；温疫汗解，俟其内渍汗出，不可以期。伤寒解以发汗；温疫解以战汗。伤寒发癍则病笃；温疫发癍为外解。伤寒邪感在经，以经传经；温疫以邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒感发甚暴；温疫多有淹缠二、三日或渐加重，甚至淹缠五、六日忽然加重。伤寒初起，以发表为先；温疫初起，以疏利为主，种种不同。其所同者，皆能传胃，均可用承气汤导邪而出也。治法于初起总宜“达原饮”疏利之剂，使蟠踞之邪气溃散，速离募原。如渐传里，则宜“三消饮”以分消之。这就是吴氏论温疫的总括。其温疫之名，袭自《千金方》，其义仍本诸叔和“时行”之说。其言表里分传，远则承诸《热论》，近则取法河间，其“达原”、“三消”二方，不外自仲景“小柴胡”、“白虎”、“承气”诸汤化裁而成，而河间之“双解”、“凉膈”诸法，吴氏颇有所获。吸取诸家之长而贯通之，宜其卓然成家，为治温疫之矜式。其所著《温疫论》，于寒疫阴证，付之缺如，亦不过为其所见所治者，固如是耳。

继吴又可而起者，则有江宁戴天章。戴氏以通儒而邃于医学，竟称温疫为瘟疫。戴氏认为瘟疫一证，自古有之，如大青龙汤、阳旦汤、越婢汤、黄芩汤、白虎汤、大小柴胡汤、三承气汤、麻黄升麻汤诸方的见证，均有瘟疫的见证，只是没有瘟疫的名称而已。甚至刘河间、张元素、李东垣诸书中，亦有治瘟疫的方法，惜其仍不名瘟疫。至吴又可的《温疫论》出，治疗瘟疫的方法，逐渐完备了，戴氏便以《温疫论》为蓝本，力从辨证方面，大加阐发，他在《广瘟疫论》中：“力主瘟疫之通体异于伤寒，而尤慎辨于见证之始，首增辨气、辨色、辨脉、辨舌、辨神”等篇。对瘟疫的辨证别有神悟（其辨气、辨色等论详见原著，不赘）。辨证之后而以汗、下、清、和诸法施治，其辨证既极精到，而立方又颇兼赅，实不愧为治瘟疫的大家。

与戴天章同时而稍后者，则有常州余师愚氏。余氏生当乾隆之际，先后在甲申、戊子诸年，均经流行大疫。初起时先恶寒而后发热，头痛如劈，腰如被杖，腹如搅肠，呕泄兼作，随即癍疹遍体，或红或紫，或赤或黑，要不外乎气运之淫热，内入于胃，敷布于十二经所致。倡用石膏重剂，直入戊己之法，他认为：瘟既曰毒，其为火也明矣。燥万物者莫熯平火，火者，疹之根，疹者，火之苗，如其苗之外透，非滋润其根，不能畅茂。石膏者，寒水也，以寒胜热，以水克火。便制以石膏为主的“清瘟败毒饮”，以泻十二经表里之火，名闻遐迩。余氏这一学说思想，仍是在刘河间、吴又可火热、温疫两论的基础上发展起来的。其不同者，河间之火热别阴阳而不言疫，吴又可之温疫首膜原而传于胃，余氏言疫而不别阴阳，重胃而不及膜原，是其大较也。

三子者，吴又可多主攻，欲以去膜原之邪；余师愚多主清，志在解十二经之热；戴天章则辛温、辛凉并用，不排斥寒疫之说。但其均以温热为疫气，即陆九芝所谓之“温瘟不分”是也。

三、温热学派的进一步发展

自清中叶，医家于温热治法，最所殚心，尤以吴中的叶桂为卓然大家。叶桂，字天士，号香岩，康乾间人，以优于治温热病闻名。他首先着重阐发新感温病，认为新感温热与伤寒，虽同属外感，但其间是有差别的。温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气，属卫，心主血，属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则化热最速，未传心包，热已在肺，故宜辛凉轻剂，或透风于热外，或渗湿于热下以解之。且寒邪主敛，其入以渐，进一境即转一象，因而变证特多；温邪主开，重门洞辟，初病则常兼二三经，再传而六经已毕，所以变证独少。积久不解，尤易化热入营，而为种种病变，是为辨治温热最切要的关键。因温热多耗阴液，阴液既伤，或邪热内扰而烦乱不寐，或营热郁表，而隐隐发癍。胃阴不足者，则胃津先亡，肾阴素亏者，必肾水先竭。故保津护液，凉血清热，实为治疗邪热入营之要务。但同一保津护液，又当择其主要之所在而治之。如伤胃者，治宜甘寒；肾亏者，酌用咸寒。若温邪始终羁留气分而不入营者，便不宜过早清营，以免引狼入室，只可促其战汗而解，若正虚邪实，一战未解，再期战汗而愈者，亦复有之。如此治疗大法，叶氏之前所未有也。

叶氏还认为伤寒病的少阳，是表里之半，温热病的三焦，是上下之半。以其位置均介乎两者之间，所以具有同样意义，但于治疗上则大有不同。病在少阳，当和解表里；病在三焦，当上下分消。而上下分消，也要深察其在卫、气、营、血之分而治之。卫之后方言气，营之后方言血。温热病的发展和转变，虽有其由浅入深，从上到下的规律，然于临证时仍须审察证情的先后缓急，活泼泼地进行治疗。总之，重点是在卫分者可以汗解，在气分者可以清气，初入营分，还须清气透营，既入血分，方可凉血散血。惟温热毕竟属阳邪，故通阳不在辛温，而在疏利，救阴不宜补血，而在生津。更有邪入三焦，不从外解，而结于里时，治法在原则上固与杂病相同，惟于具体措施，也有其一定的区别。如伤寒、温热均可传入阳明，均可形成下证，但以寒温性质不同，所挟兼气亦异，伤寒及其传里，寒已化热，则必灼津成燥，故宜急下存阴；而温病之热，大多挟湿内搏，湿性濡滞，得之缓而去之亦缓，故宜边清边下，而不宜急攻。伤寒一下便溏邪尽，温热便溏为湿浊未尽，直到粪便转硬，方谓无湿。这是伤寒温热邪结于里以后的最大不同点。

可知温热辨治之学，到了叶桂不仅有很大提高，并已形成卓越的理论体系。叶氏之说，仅见于《温证论治》中，华岫云《续临症指南》亦首列是编名《温热论》。章虚谷复以之载于所著之《伤寒论本旨》中。迨王孟英出，又将叶氏之论刊入《温热经纬》，叶氏之说便不胫而走矣。

最服膺叶桂温热之说的，首推淮阴吴瑭，吴瑭，字鞠通，他在治疗温热病过程中，于王安道、吴又可诸家温病之说，都曾致力研究，独谓叶氏持论平正，立法精细，复鉴于叶氏立论甚简，而经验独富，乃于叶氏医案勤加探讨，并考之《内经》，参以心得，终于著成《温病条辨》一书，而为论温热证有专书之始。书的内容，基本是以叶桂之学说为骨干的，例如他说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”皆由叶氏“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之说化裁而成。吴瑭于温病初起采用轻、平、重三种辛凉剂，亦源于叶氏温邪热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故在表初用“辛凉轻剂”之说，而更别其邪气之轻重不同，予以轻重不同之处理方法。《温病条辨》凡用一百九十八方，除采录《伤寒论》诸方外，其中整理和总结叶氏的经验方实不少，如桑菊饮，是由《临证指南》风温门秦某的处方演变而来，其方有石膏、甘草、薄荷、桑叶、杏仁、连翘等。又如清宫汤，亦由《临证指南》温热门马某的处方变化而来，其方有犀角、竹叶、连翘、元参、丹皮、生地等。可见吴瑭于叶氏之学确得其神髓。

叶氏于温热立三焦之治，吴瑭更进而以三焦分证，借以识别温热病变之过程，他说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，但初受之时，断不可以辛温发其阳也。”（《温病条辨·中焦篇》）

吴瑭在整理叶桂经验的同时，还总结出清络、清营、育阴诸法，清络用辛凉芳香之品，凡暑热浊邪入于诸络而不清者宜之，其治暑温汗后之清络饮最足代表。清营用咸寒苦甘之品，凡邪热入营，而欲保离中之阴者宜之，其治太阴温病舌绛而干，手厥阴暑温烦渴舌赤之清营汤最足代表。育阴用甘润存津之品，凡热邪劫阴，津液枯竭，虚热犹盛者宜之，其治下焦温病之加减诸甲复脉汤，最足代表。大凡温热邪气入络，不治于早，其入必深，其去愈滞，渐及于营，则津伤神昏诸证，必相继而来，阴津既耗，则热毒必结，而阴阳脱离险象所从生，故清络、清营、育阴三法，在治疗温病中甚为吃紧。吴瑭在其著作中将这三法最有条理地显示出来，这对温热病治疗的贡献是很大的。自此以后，叶桂的温热学说，几乎完全以吴书为代表了。要之，叶氏倡于前，吴氏成于后，前作后继，与有功焉。

四、湿热派

与叶桂的《温证论治》齐名的，有所谓《湿热条辨》者，首刊于舒松摩《医师秘笈》中，凡35条，谓为薛生白作。其后有多种刻本，王孟英《温热经纬》所刻，云得之友人顾听泉，听泉得之吴人陈竹垞钞本，凡46条，与吴氏所刻又异，为诸本之最多者。章虚谷附刻于《伤寒论本旨》后者，亦仅有35条，迳称《薛生白湿热条辨》。惟薛生白曾孙薛启，自述其先世事迹，谓薛生白不屑以医见，故无成书，则《湿热条辨》是否为生白所作，究无从考查。但经辗转钞刻流传，其影响甚远。如清末元锡王泰林，亦卓然大家，谓“一瓢先生湿热论，独具卓识”。并成《薛氏湿热论歌诀》33首刊行，则诵习《湿热论》者益伙矣。

《湿热条辨》的主张，谓湿热病乃湿热二气，氤氲为病，既不同于伤寒，亦不同于温病，其辨湿热病之病因有如此者。

胃为戊土属阳，脾为己土属阴，阳土盛常化而为热，阴土盛则化而为湿，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。但亦必随人身之气而变化，凡中土之气实，即随火化而病阳明，中土之阳虚，即随湿化而病太阴。病在二经之表者，常兼乎少阳三焦；病在二经之里者，每及于厥阴风木。以少阳厥阴，同司相火，又近于脾胃，如果脾胃之湿热内郁而甚，则湿热与相火合，而成亢阳之暴气，即《素问》所谓之“壮火”，元气为壮火所耗，而亢阳之暴气反充斥一身而肆逆，其蒙蔽清阳之极，故亦有暴作耳聋、干呕、发痉、发厥者，其论湿热之病机又如此。

湿热病的主要证候为：始恶寒，后但热不寒、汗出、胸痞、舌白或黄、口渴、不引饮、四肢倦怠、肌肉烦疼。其所以始恶寒者，以湿为阴邪，当然未盛，湿遏其阳，故始必恶寒，但恶寒而不甚，因其兼有阳热，终未若伤纯阴之寒而恶之之甚也；及其湿郁热盛，则不恶寒而反恶热；不仅恶热，热在湿中，蒸湿成汗，则汗不断自肌肤而出；湿蔽清阳之部，郁而不散则胸痞；湿淫于热则舌白，热胜于湿则舌黄；热熏则津液不升而口渴，湿郁则饮邪内蓄而不引饮；阳明主乎肌肉，太阴司于四肢，湿热交蒸则肌肉烦疼，湿壅气滞则四肢倦怠。凡此均为湿热病之必见证候，而为湿热病之提纲。

湿热之邪，由膜原中道而入，故治之之法，虽无表里之分，实有三焦可辨。夫热为天之阳邪，湿为地之阴气，热困湿则郁遏而不宣。故湿愈盛而热愈炽，湿得热则蒸腾而上熏，故热弥煎而湿弥横。必须用开泄之法以两分其湿热，庶可因之而轻缓。凡湿多热少者，则蒙上流下，当调三焦之气以分利其湿；湿热俱多者，则下闭上壅，而三焦俱困，当兼用开泄清涤两法，以渗其湿而泻其热；有湿无热者，止能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下，惟宜宣通阳气，清源以洁流；若湿热一合，阴从阳化，则急宜以清热为主，而使湿从热去；若木火同气，煎熬津液。热甚生风，痉厥立至者，惟宜资取于胃液，清润以熄风可矣。治湿热病之大要，略备于此。

要之，湿热一派之说，权衡于阴阳二邪，分辨于脾胃二经，着重于中焦分治，化裁于清渗二法。王孟英以之为暑湿，吴子音以之为湿温，体系不紊，辨治分明，用之而得其宜，故无往而不利也。

五、反对派

此派之肇端，实始于叶吴派光焰万丈之时，乃反对叶吴派之先锋，王朴庄其先河也。朴庄名丙，清·江苏吴县人，守仲景、叔和、孙思邈、成无己诸家之学，谓伤寒既言有五，则伤寒、温病不可分立，即伤寒之中实已包括温病。并谓风温一病，既见于《伤寒论·太阳篇》中，亦见于《伤寒例》，大抵为先伤热而后感风，或先伤风而后感热所致，《活人书》之知母干葛汤，以及栝蒌根汤等，均为正治立法。故温热病在《伤寒论》、《金匮要略》、《伤寒例》、《脉经》、《千金方》等书中，无不有其辨证施治之方法和方药，势不可能割弃诸经，而言温热独立，更不能舍诸经之法于不顾，而另言温热之治疗也。迨后陆九芝继承王朴庄之学，首谓伤寒、温热方论，实皆在《伤寒论》中，凡病之为风、为寒，为温、为热、为湿热者，古皆谓之伤寒。又谓，温热之病本隶于《伤寒论》中，而温热之方，并不在《伤寒论》外，而以阳明为温热之薮，并明辨温瘟之不可混称，而成反对叶吴派之劲旅，惟其据阳明以否定叶吴之成就，不免失之轻率耳。