一、概述
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰胆等部位病变引起的出血；胃－空肠吻合术后上段空肠病变出血亦属这一范围。临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变。
上消化道出血是内科常见急症之一，起病较急，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命。迅速确定出血部位，明确出血病因和积极有效的治疗，对预后有重要意义。近十几年来，由于急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素（99mTc）腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。
上消化道出血在临床上按出血速度和出血量可分为三类。①慢性隐性出血：肉眼不能看到的便血，又无明显的临床症状，仅用化验方法证实粪便隐血阳性；②慢性显性出血：肉眼观察到鲜红、咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍史；③急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑色的粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血，可出现低血压或休克症状，常需紧急处理，如延误诊疗可导致死亡。亦可根据是否为静脉曲张所致笼统分为非静脉曲张性和静脉曲张性出血。
二、病因
引起上消化道出血的病因繁多，大多为上消化道疾病，少数可能为全身疾病的局部表现。按照发病机制，可简单划分为如下。
1.炎症与溃疡 可引起胃肠黏膜糜烂或溃疡形成。这是上消化道出血最常见的病因，包括急性糜烂出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。
2.机械因素 包括食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症及胆管出血。
3.血管因素 包括食管－胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、动脉粥样硬化等。
4.肿瘤 上消化道良恶性肿瘤均可导致黏膜坏死、脱落引起出血，包括息肉、平滑肌瘤及各种恶性肿瘤等。
6.内镜治疗 上消化道内镜治疗也可引起上消化道出血，是内镜治疗的常见并发症，如十二指肠镜下乳头切开术。
在上述消化道出血疾病中，最常见的为消化性溃疡，其次为食管－胃底静脉曲张破裂，再次为应激性病变和胃肿瘤。
三、病情判断
（一）临床表现
1.呕血及黑粪 是消化道出血特征性的表现，一般来说出血部位在幽门以下可有黑粪，在幽门以上可伴有呕血。有黑粪患者可无呕血，但有呕血的患者一般均有黑粪。呕血多呈咖啡色或棕褐色，这是因为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如为鲜红色或伴有血块，表明出血量大或部位高。黑粪呈柏油样，黏稠发亮，这是因为血红蛋白铁在肠道细菌作用下形成硫化铁所致，如为暗红色甚至鲜红色便，提示出血量大、速度快或部位低。
2.周围循环障碍表现 其表现和程度因出血量大小和速度快慢而异。出血量大、速度较快者，由于循环血容量迅速减少，可引起一系列临床表现，如头晕、心悸、出汗、恶心、黑矇、晕厥等，甚至可以出现休克征象。表现为脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷、静脉充盈甚差，体表静脉塌陷；或进一步出现烦躁不安、反应迟钝、意识模糊。老年患者常因动脉硬化，即使出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清，需严密观察。
3.发热 在中等量或大量出血患者，可于24h内发热，多在38.5℃以下，持续数日至1周不等。发热机制尚不清楚，可能由于血液分解产物吸收、血容量减少、贫血、体内蛋白质破坏、循环衰竭等因素，致使体温调节中枢不稳定。
4.氮质血症 根据发生机制分为以下两种。①肠性氮质血症：上消化道出血后，由于血液蛋白消化产物在肠道吸收可引起氮质血症。一般出血后数小时开始上升，24～48h可达高峰，大多不超过6.7mmol／L（40mg／dl），3～4d降至常。②肾性氮质血症：在严重失水和血压降低时，由于缺血、缺氧和低血容量，肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能降低，因而产生氮质血症。有下列情况，需考虑氮质血症主要由于急性肾衰竭所引起：休克或休克病史；大量呕血而仅有少量黑粪；高度脱水经足量补液后仍伴有尿少或无尿者；在无重复或持续出血情况下，氮质血症持续超过96h或更长时间。
5.血常规变化 上消化道出血后均可伴有贫血。在出血早期，由于周围循环收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白测定、红细胞计数、血红细胞比容可无变化，因此血常规检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。在出血后，组织液渗入血管内以补充失去的血容量，使血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后32h，血红蛋白可稀释到最大程度。
（二）诊断
在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下问题。
1.排除消化道以外的出血因素 ①排除来自呼吸道的出血：大量咯血，可吞入消化道，而引起呕血或黑粪。②排除口、鼻、咽喉部的出血：注意病史询问和局部检查。③排除进食引起的黑粪：如动物血、含铁剂的治疗贫血药物或含铋剂的治疗胃病药物等。注意询问病史。
2.判断上消化道还是下消化道出血上、下消化道出血的鉴别，见表2-11
表2-11 上、下消化道出血的鉴别
3.诊断方法
（1）粪便隐血检查：经适当饮食控制后行大便潜血检查简单有效，应连续多次查大便隐血。
（2）急诊内镜检查：已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法，可明确出血部位和出血病因，直观地观察病变部位、范围和程度，并能有针对性地进行治疗。目前多数认为，若病情许可，内镜检查时间越早越好。
（3）吞线试验：用普通白线，吞下一端后30min，取出后根据染血距门齿距离判断出血所在。
（4）小肠镜检查：5%的胃肠道出血患者经全面检查仍找不到出血病灶，小肠镜检查是安全而有价值的工具；有条件时应在剖腹探查前先做小肠镜检查。
（5）选择性腹腔动脉造影：是发现血管病变出血的唯一方法，除血管畸形、动脉瘤或多血管肿瘤所致消化道出血外，须在活动性出血时进行动脉造影，且每分钟出血量在0.5ml以上者才能显示造影剂外溢，从而确定出血部位。
上述各种检查应合理选择，综合应用，互为补充。急诊内镜检查对大多数上消化道出血能明确诊断，可列为首选；少数疑难病例有赖于小肠镜、腹腔动脉造影等方法，甚至剖腹探查、术中内镜检查。
四、急诊救治
上消化道出血是危重急症，尤其是出血量大、出血速度快时可直接危及生命，必须进行及时有效的诊断和治疗，迅速纠正出血引起的周围循环障碍，以维持重要脏器的血供和氧供，防止脏器功能衰竭。急性上消化道出血的急诊处理原则是积极补充血容量和止血。应根据不同的病因，针对某种疾病的不同阶段，采取不同的治疗方法；即使是同一种疾病，对不同的患者也应酌情采取个体化原则。
（一）一般治疗
1.紧急处理和监护
（1）采取正确的体位：上消化道出血尤其是大量呕血时，呕出的血液易误吸入气管而出现窒息，此时应让患者去枕平卧，头部偏向一侧，必要时吸氧；并随时清除口咽部的分泌物。
（2）饮食：呕血及门静脉高压或不能排除门静脉高压所致出血者应禁食；非门静脉高压（如消化性溃疡、急性胃黏膜病变等）所致出血可给予温凉流质饮食。呕血者，在呕血停止12～24h可进流食，并逐步过渡到半流食；若为门静脉高压症出血，一般在出血停止后2～3d，给予低蛋白流质饮食。
（3）监测生命体征：随时监测和记录血压、脉搏、呼吸、心率、尿量等，有条件可行心电监测；并注意观察呕血及黑粪的次数、量及其性状。必要时应测中心静脉压。
（4）维持静脉通路：迅速建立静脉通路，必要时行深静脉置管；测定血常规、血型和出、凝血时间，维持输血、补液的静脉通路。
（5）保持安静：对烦躁不安或情绪紧张者可给予镇静药（如地西泮）。肝病患者禁用吗啡、巴比妥盐类药物。
2.补充和维持血容量 目的是纠正失血性休克，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。对已出现低血容量休克者，应积极输血、补液；在查血型和配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液速度宜快，输液速度和输液种类应根据中心静脉压和每小时尿量决定。在紧急情况下，可先输血浆代制品或白蛋白。快速输血、输液有引起急性肺水肿的危险，应注意观察。一般将血细胞比容提高到30%以上，血红蛋白维持高于70g／L。如尿量每小时能达35～50ml，说明液体入量已基本满足，只须继续维持即可。
3.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 上消化道出血时血红蛋白减少而致携氧量下降，多出现低氧血症所致的乳酸性酸中毒。如血pH＜7.35，PCO2＞46mmHg，提示存在呼吸性酸中毒，可嘱患者深呼吸，以排出积存的二氧化碳，必要时呼吸机辅助呼吸，甚至行气管插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，可适当补充碱性药。常选用5%碳酸氢钠。
临床上常出现的电解质紊乱主要有低钾、低钠、低钙，可适当补充；但需注意大量补充库存血时，可引起高钾血症。上述治疗应严格按照血气分析和血电解质测定的结果进行调整。
（二）药物治疗
1.止血药 临床上对止血药的疗效尚有争议，可酌情选用以下几种。①去甲肾上腺素：8mg＋冰生理盐水100ml，分次口服或胃管注入（老年人慎用）。②凝血酶2 000U，1／8h，口服。③巴曲酶1kU，静脉推注或肌内注射。④酚磺乙胺2g，1～2／d，静脉滴注。⑤氨甲苯酸0.4g，1～2／d，静滴。⑥其他：肝硬化静脉曲张破裂出血者还可用维生素K110～20mg，2～4／d，静脉滴注或肌内注射；以及适当补充凝血因子。某些中药如云南白药、三七粉等也有止血效果。
2.抑酸药 胃酸分泌的抑制对控制和预防胃、十二指肠出血有很大意义。体液及血小板诱导的止血作用只有在pH＞6.0时才发挥作用。在酸性情况下，血小板聚集和血凝块形成会受到抑制。新形成的血凝块在胃液pH＜5.0时会迅速消化；故胃酸分泌减少后，胃内pH升高，可治疗酸相关性溃疡，还可促进血小板凝集，延缓酸性胃蛋白酶对血凝块的消化，有利于止血。主要包括H2受体拮抗药和质子泵抑制药两类。
（1）H2受体拮抗药：外源性或内源性组胺作用于胃壁细胞膜上的H2受体，促使胃酸分泌增加。H2受体拮抗药可选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。目前，在临床广泛应用的有第一代：西咪替丁；第二代：雷尼替丁；第三代：法莫替丁、尼扎替丁；第四代：罗沙替丁。
（2）质子泵抑制药（PPI）：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞氢离子与小管内钾离子交换，质子泵即H＋－K＋ATP酶。质子泵抑制药可明显减少任何刺激激发的酸分泌。常用药物包括奥美拉唑（商品名：洛赛克）、兰索拉唑（商品名：达克普隆）、潘托拉唑（商品名：潘托唑）、雷贝拉唑（商品名：波利特）、埃索美拉唑（商品名：耐信）等。
3.垂体后叶素 内含血管加压素，临床多用于治疗门静脉高压症引起的食管－胃底静脉曲张破裂出血。由于其疗效确切，价格便宜，迄今仍为治疗急性静脉曲张破裂出血的一线药物之一。它可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低肝门静脉及其侧支循环压力，从而达到治疗肝门静脉高压症的目的。通常0.4U／min，持续静脉滴注，12～24h。如有效可减剂量，再用8～12h；如无效，可在严密监测下提高剂量至1.0U／min。疗效与剂量有关，而大剂量常引起心肌缺血、心律失常、腹痛、头痛等反应。故大剂量使用时，宜并用硝酸甘油0.5mg，舌下含服，以减少不良反应，增强疗效：同时在使用时严禁外渗，一旦发生外渗立即用50%硫酸镁湿热敷。
4.生长抑素及其衍生物 生长抑素及其衍生物是目前治疗急性食管－胃底曲张静脉破裂出血的主要药物，也可用于消化性溃疡等非门静脉高压症引起的出血。因其可抑制胃酸分泌，抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用；并选择性减少肝门静脉及肝血流，降低肝门静脉高压；同时减少曲张静脉内血流量，降低侧支循环内压力，快速止血。
（1）生长抑素：人工合成的14肽，半衰期短，起效快；首剂250μg静脉推注，后以250μg／h速度持续静脉滴注至出血停止后24～48h。
（2）奥曲肽（善得定）：人工合成的8肽，半衰期延长至80～160min。首次剂量50～100μg静脉推注，后以25～50μg／h速度持续静脉滴注，或每隔6～8小时静推100μg，总量达400～600μg／d，最大时可达1 200μg／d。
（三）双气囊三腔管
食管－胃底静脉曲张破裂出血可选用此法。置入三腔气囊管后，先胃囊注气200ml，拉紧，三腔气囊管用0.5kg重物牵引，有效牵引角度为30°～45°。胃囊压迫不能止血时再充食管气囊。压迫后一般每6小时抽气减压1次，以免发生糜烂、坏死；72h不出血可拔出三腔气囊管。主要避免并发吸入性肺炎、窒息，气囊滑出堵塞咽喉和食管损伤等情况；放置时间不超过3～4d。三腔气囊管压迫止血法使用时间已久，短暂有效率约80%，但最终结果不够满意。应用此法后，在住院过程中约有60%病例再度出血，且半数在拔管72h内发生。压迫法本身也可引起较多并发症。此外，患者常感痛苦不适，第2次需要插管时往往遭到患者拒绝。因此，渐渐地为其他非手术治疗方法所取代。
（四）内镜下治疗
急诊内镜检查确定出血部位和出血病因后，同时进行局部止血治疗可取得较好疗效。当药物治疗无法控制出血时，急诊内镜治疗可明显降低急性出血病死率。对于非静脉曲张破裂出血可采用局部喷洒或注射止血药物、高频电凝、微波、激光、金属止血夹子等止血；对于静脉曲张破裂出血可选用曲张静脉结扎、硬化剂注射或组织黏合剂注射。
1.药物喷洒法 从胃镜活检孔道插入多孔喷洒导管或普通塑料导管，在距病灶1～2cm处，直接对准病灶喷洒冲洗止血药物，直至显性出血停止。常用的喷洒药物有：冰盐水去甲肾上腺素溶液（8mg／100ml）、5%～10%碱式硫酸亚铁溶液（又称Mionsell溶液）、凝血酶及巴曲酶等。适用于黏膜糜烂渗血、肿瘤破溃渗血或面积较大而出血量不大者。
2.局部注射法 是在内镜直视下，经内镜注射针将某种止血药或硬化药分数点注射至出血灶内，达到止血目的。常用的止血药物、硬化剂及其用量为1∶10 000肾上腺素溶液5～10ml，无水乙醇0.5～1.0ml（3～4点注射），1%乙氧硬化醇3～5ml。注射深度不超过黏膜下层，以免引起坏死及穿孔。
3.高频电凝止血 高频电的热效应可使组织蛋白凝固、血管闭塞而止血。电凝止血时，首先在患者小腿或臀部固定好电极板，电流强度选用10～20W，时间12s，电凝头对准出血病灶，反复数次接触病灶，直至组织发白而出血停止。此法操作简单，适用于糜烂、溃疡出血及息肉摘除术后的出血。
4.微波止血 微波产生的热效应通过同轴导线经内镜活检孔将电极插入出血部位，微波能量集中于病灶，使组织蛋白凝固坏死，周围小血管痉挛、官腔变窄，凝固性血栓形成，从而达到止血目的。微波的功率一般选择在60～80mA，时间为5～10s，可反复数次，直至出血停止。该法适用于糜烂、溃疡及肿瘤性出血。
5.激光止血 激光的热效应使局部组织蛋白凝固，血管闭塞而止血。选择功率60～80W。因激光器材价格昂贵，操作麻烦，效果并不突出，因而目前多用于肿瘤的诊断与治疗，很少用于止血。
6.金属止血夹止血 金属止血夹止血原理类似活检钳，但钳瓣是夹子状，夹住小血管后，夹子尾与操作部解体，从而达到止血目的。夹子通常在1～3周后自行脱落，与食渣和粪便相混，通过粪便排出体外，不会造成肠道任何损伤。该方法对食管贲门撕裂症止血效果最好，而且能起到裂伤缝合的作用，另外对息肉摘除术后、胃肠道血管畸形及溃疡病的血管性出血也有较好的效果。
7.内镜下食管静脉曲张结扎术 其原理类似痔疮橡皮圈结扎法。结扎后曲张静脉局部缺血坏死。无菌性炎症累及曲张静脉内膜，局部产生血栓，静脉闭塞最后消失。适应证有肝硬化食管静脉曲张急性出血或预防性注射、内科药物治疗失败者、手术后再出血者。禁忌证有重度黄疸、休克、肝性脑病或曾经进行过栓塞、硬化治疗的急性再发生出血和再发曲张静脉形成等。并发症主要有出血、吞咽困难及表浅溃疡。
8.内镜下食管静脉曲张出血硬化剂疗法 插入胃镜后，选择正在出血或粗大伴有红色征的血管，先从接近贲门的静脉两侧黏膜开始，向壁内各注射硬化剂1ml，使黏膜肿胀压迫曲张静脉，再向其近侧5cm处两边各注射1ml，最后再在4个注射点中间的曲张静脉注射3～5ml。使静脉栓塞，拔针时须缓慢，边注射，边退针，以堵塞血管针孔。一次可注射2～3根静脉，总量不超过30ml。最常用的硬化药有1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等。适应证及禁忌证同内镜下食管静脉曲张结扎术。并发症主要有出血、穿孔、狭窄、胸骨后疼痛、溃疡形成等。
（五）放射介入治疗
如内镜无法确定出血部位或有内镜检查及治疗禁忌证时，可行选择性腹腔动脉造影。放射性介入治疗有两种方法：经导管灌注血管收缩药（如血管加压素等）、经导管行超选择动脉栓塞术。对于静脉曲张破裂出血还可选择经颈静脉肝内门体分流术、经皮肝胃冠状静脉栓塞术。
（六）外科手术治疗
非静脉曲张性出血患者多数经一般治疗，如输血补液、冷生理盐水洗胃、内镜下注射肾上腺素、激光凝固或选择性动脉注射血管收缩药等治疗，出血可以停止。但也有5%～10%的患者出血仍继续，此时可考虑外科手术治疗。食管－胃底静脉曲张破裂出血者，一般在生长抑素、气囊压迫或内镜下注射硬化剂或套扎等治疗后能止血；如内科非手术治疗及内镜、放射介入治疗不能控制出血或早期复发出血时，可考虑急诊手术。另外，积极治疗原发病及控制诱因。
五、监护
（一）一般监护
1.判断目前状况。通过观察呕血、黑粪的颜色、性状和量，估计出血的量和速度以及有无活动性出血；通过观察神志、末梢循环、尿量及监测血压、脉搏、心率、末梢氧饱和度判断有无周围循环障碍。
2.观察病情。严密观察病情变化，在注意收集客观体征的同时，要细致耐心地询问患者的主观症状，严密监测生命体征的变化。在大出血时，每15～30分钟监测血压、脉搏、呼吸1次；仔细观察患者意识、面色、指甲等是否苍白或发绀；是否有躁动、抽搐等；严格记录24h出入量。
3.准确估计出血量。出血后症状、体征的改变与出血量、出血速度有关，因此出血量的估计可为治疗提供依据。成人每天消化道出血5～10ml，粪便隐血试验呈阳性；每天出血量达到60～100ml，可出现黑粪；上消化道短时间内出血达250～300ml，可引起呕血；一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状；出血量400～500ml，可出现临床症状，表现头晕，心悸等；中等量失血（占全身血容量15%左右，约700ml）即使出血缓慢，亦可出现贫血、头晕、口渴及直立性低血压等；大量出血达到全身血容量的30%～50%（1 500～2 500ml），可出现休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸困难、血压降低等。
4.观察有无活动性出血。由于消化道出血为间歇性，一般一次出血停止后黑粪持续时间取决于患者排便次数，如每日排便1次，约3d后粪便色泽恢复正常。因此，不能从有无黑粪来判断出血是否停止。观察中出现下列征象者，提示有活动性出血或再次出血：①反复呕血或黑粪次数增多，且粪便稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现，经补液输血后未见明显改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；③红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；④在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
5.监测生化指标。血常规、粪常规、肝肾功能等。
6.水、电解质、酸碱平衡监测。主要根据电解质和血气分析的结果进行方案调整。
7.重要脏器功能监测。消化道大出血尤其是出现休克时，各重要脏器（如心、肝、脑、肾）缺血、缺氧，易并发多脏器功能衰竭，应严密监测。
8.做好饮食指导。饮食不当，常是出血的诱因。因此，上消化道出血患者的饮食护理非常关键。合理的饮食有利于止血，促进康复，否则可以加重或诱发出血，加重病情。在出血24～72h期间禁食，止血24h后可逐渐进食冷流质饮食，并酌情控制高蛋白饮食及钠盐的摄入量，做到少食多餐，避免暴饮暴食、饮酒、浓茶、咖啡及粗糙食物或过冷过热、产气多的食物。但少量出血者，不用禁食，可少食多餐温凉流质饮食，不但不会加重出血，反而能帮助中和胃酸，起到胃肠黏膜收敛作用而减少出血。
9.加强保暖，避免受凉，有利于末梢血液循环。
10.迅速做好各种标本的采集和送检工作。
11.心理指导。消化道出血患者容易出现焦虑、恐惧。因此要注意心理疏导，酌情为患者及家属讲解上消化道出血的原因、常见诱因、治疗方案、病情观察要点等，使患者了解疾病的大致过程，以更好地配合治疗和护理。
（二）双气囊三腔管应用的护理
双气囊三腔管是治疗食管－胃底静脉曲张破裂出血的方法之一，应用时应注意事项如下。
1.做好口、鼻腔护理，防止口、鼻腔黏膜溃破发炎。
2.注意牵引重量、角度、效果以保持有效牵引。
3.每2～4小时检查气囊内的压力，保障气囊内压力适中，起到止血目的。如患者出现胸闷、气急、呼吸困难等症状时，考虑气囊是否滑出压迫气管，立即放松牵引，尽快放出气囊内气体，解除压迫症状。
4.观察体温、脉搏、呼吸、血压、胃内容物以及粪便次数、颜色、量等，以判断有无继续出血。
5.每12小时食管气囊放气1次，每次放气30min。同时放松牵引，将三腔二囊管稍微深入胃内，使胃气囊与胃底黏膜分离，并口服液状石蜡20ml，防止胃底黏膜与气囊粘连或坏死。
6.在出血停止24h后可放松牵引，气囊放气，但要继续保留三腔管观察48h后确定没有继续出血，方可拔管。
7.拔管前口服液状石蜡30～50ml润滑管壁，拔管时轻轻转动三腔管，同时缓缓抽出。以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。
（三）恢复期健康教育
出院后定期门诊复查。注意饮食卫生及饮食规律，进营养丰富含维生素、糖类的食物，避免粗糙、坚硬食物。保持积极乐观的情绪，避免长期的精神紧张，过度劳累。有出血倾向应立即就医。
（李慧 张蓉）
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