癫持续状态救护程序

一、概述

癫持续状态或称癫状态（status epilepticus，SE），是指癫持续发作长于30min或2次以上连续发作，发作期间患者意识不恢复。SE是威胁生命的常见急症，若不及时治疗可引起急性脑水肿、高热、循环衰竭和脑细胞大量死亡，导致永久性脑损害。SE致残率可达39%～59%，主要表现为不同程度的智力障碍；病死率约21%，死亡的直接原因是进行性血压下降和心率减慢、脑缺血缺氧、脑水肿和脑疝。SE无性别和年龄差异，但以青少年和老年人居多，青少年发生SE的主要原因为围生期缺氧和代谢障碍，老年人多见于脑血管疾病和脑萎缩。SE可由原发性及继发性的原因引起，临床以继发性多见，包括颅脑外伤、中枢神经系统紊乱、脑血管疾病、颅内肿瘤、代谢性脑病、药物中毒、变性等。原发者多迁延10年以上为难治性癫。首发症状即表现为SE者，应首先考虑为脑肿瘤，特别是额叶肿瘤。促发因素常见为突然停药、换药、减药或漏服药物（抗癫药），其次为发热、感染、劳累、熬夜、妊娠及分娩等。

二、病情判断

（一）临床表现

1.全身惊厥性癫持续状态（generalized convulsions status epilepticus，GCSE） 为临床最常见的一种典型的SE，表现为阵发性或持续性肌肉节律性强直、阵挛或强直－阵挛，发作时意识障碍，发作间隙期意识障碍不恢复。可出现严重的自主神经症状，如高热、心动过速或心律失常、呼吸加快或不规律、血压早期升高而后期下降、腺体分泌增加引起发绀（气管、支气管分泌物阻塞）。此外，常有瞳孔散大，对光反射、角膜反射消失，并出现病理反射。GCSE常伴随外伤，包括舌咬伤、肩关节脱位、头颅外伤和面部创伤。上述症状的加重与反复发作的次数和引起脑缺氧、脑水肿的程度呈正相关。若不及时控制则可致残或死亡。GCSE病死率高达20%，主要死亡原因为肺部感染性休克、脑水肿、呼吸功能衰竭。

2.非惊厥性癫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）

（1）失神性癫持续状态（absence status epilepticus，ASE）：典型的ASE表现为突发意识障碍，发作持续时间可数分钟或数天。ASE以儿童多见。ASE的意识障碍程度轻，表现为嗜睡和意识浑浊，自主运动减少和语言缓慢。

（2）复杂部分癫持续状态（complex partial status epilepticus，CPSE）：CPSE意识障碍的程度和脑电图（electroen cephalogram，EEG）的异常活动均表现出多样性、周期性（或持续性）和长久性。此种发作常表现为两种形式，一是患者长时间处于朦胧状态，并有反应迟钝、部分性语言及似有目的的自动症；二是患者有一连串的复杂部分性发作，并伴有凝视、毫无反应、语言障碍、固定不变的自动症，两次发作期间意识处于朦胧状态。如果发现意识障碍和精神状态改变难以用其他病症解释，既往又有部分性癫发作或脑内局限性病灶时，应考虑CPSE的可能并进行EEG检查，加以证实。

3.单纯部分癫持续状态（simple partical status epilepticus，SPSE） SPSE意识状态基本正常，感觉异常发作包括躯体感觉、视觉、听觉、嗅觉和味觉的发作。运动异常发作包括躯体运动、眼球阵挛、语言障碍或失语发作。发作终止可遗留发作部位一过性偏瘫（Todd麻痹）。

（二）辅助检查

1.脑电图（EEG） 发作期间EEG可见尖波、棘波、尖－慢波或棘－慢波等样放电。对癫诊断有特异性。

2.急诊CT扫描 可明确新的SE病因和寻找脑的结构性损伤，如颅内出血、脑肿瘤和脑脓肿等。

3.视频脑电图（video－EEG） 可同步监测记录患者发作情况及相应EEG改变。

4.单光子断层扫描（SPECT） 有助于癫病灶的定位。对CT或MRI不能发现的病灶更有诊断意义，特别是SPSE（既往无局限性癫、脑内有明确病灶）、ASE（既往原发性癫、脑内无明确病灶）的鉴别。

（三）实验室检查

血细胞计数、血糖测定、电解质测定、肝肾功能测定、癫药物血药浓度测定、毒物测定、动脉血气检测、脑脊液检测。

三、急救措施

（一）迅速控制癫发作

一旦确诊为SE，应尽快控制发作。据统计，SE发作持续时间越长，致残率及病死率越高，导致死亡的病程平均为13h。因此，针对不同类型，选择强有力而足量的抗癫药物是控制SE的关键。

1.地西泮 是控制各类SE的有效首选药物。特点为作用快，用药1～3min即可生效，85%病例可终止发作，与苯巴比妥类合并使用效果更好。地西泮首次10～20mg（儿童0.3～0.5mg／kg）缓慢静推（＜2mg／min），如30min后发作不止可重复应用到发作被控制。为维持疗效，可用地西泮100～200mg加入5%葡萄糖注射液500ml，12h内缓慢静脉滴注。

2.利多卡因 有抗惊厥作用，主要用于地西泮无效者。1～2mg／kg加入10%葡萄糖注射液静脉滴注（1～4mg／min）。癫控制后维持2～3d逐渐停药，并加用丙戊酸钠、苯妥英钠。利多卡因对于难治性癫持续状态（经足量一线抗癫药物如地西泮、苯妥英钠等治疗的不能控制癫且持续1h以上者）及老年人SE疗效显著。

3.10%水合氯醛 成人20～30ml，儿童0.5～0.8mg／kg保留灌肠。

4.丙戊酸钠（德巴金） 丙戊酸钠的注射剂型，以15mg／kg缓慢静脉注射，3min以上推完，以后以1～2mg／kg的速度维持静脉滴注。

5.硫喷妥钠 为快速短效的静脉麻醉药，对首选地西泮治疗后不能控制的顽固性SE，起效快，疗效好，并对SE引起的脑损害有治疗作用。硫喷妥钠1g加入5%葡萄糖液500ml，按3～6mg／min静脉滴注。

（二）保持呼吸道通畅

头偏向一侧，防止呕吐物引发窒息，尽快清除口腔内分泌物和呕吐物。给予吸氧、吸痰，必要时行气管插管或气管切开。持续心电监护，定期监测血气分析。

（三）纠正酸碱失衡，维持水、电平衡

患者伴随频繁发作导致肌肉颤搐、过度呼吸、多汗及高热等都直接影响水、电解质、酸碱平衡，应补充液体及电解质。

（四）并发症的预防

1.降低脑水肿和颅内压升高 频繁抽搐可引起脑水肿，因此在控制抽搐的同时可静脉滴注20%甘露醇250ml或静脉推注呋塞米，4～6h可重复应用。也可用地塞米松磷酸钠静脉滴注。

2.高热 癫持续状态常有中枢性高热和继发性高热，使脑组织的基础代谢率增高，脑组织需氧量增加，致脑水肿加重。因此，降温是减轻脑水肿、保护脑组织的必要措施。严密观察热型及持续时间，遵医嘱予以降温措施，观察降温效果。有条件时可使用冰毯机降温。

（五）查明病因，给予相应处理

如首次癫发作即为SE，可见于中枢神经系统感染、额叶底部肿瘤、急性中毒等，应对因治疗。

（六）手术治疗

手术治疗目的是切除引起发作的癫灶，可根除癫，控制发作。常见手术方法有脑实质癫灶清除术、胼胝体清除术、立体定向手术等。

四、救护要点

（一）一般护理

1.保持环境安静 病室光线宜暗。各种治疗和护理操作尽可能集中进行，动作要轻柔、敏捷，避免由于外界刺激而引起抽搐。

2.加强营养 由于抽搐，患者体力消耗大，应尽早鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素的流食。

3.迅速建立静脉通道 保证及时有效地供给药物。遵医嘱给予快速、足量、有效的镇静、抗惊厥药物。

（二）维持呼吸功能

1.保持呼吸道通畅 癫发作时，迅速使患者仰卧，松开衣领、腰带，有义齿者取出，去枕，头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出或吸出，防止误入气道引起吸入性肺炎。将缠有纱布的压舌板（急救时用手帕、毛巾等）垫在上下牙齿间，以防舌部咬伤。将患者下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气道。有舌后坠者及时用舌钳牵出而不影响通气功能。及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时给予气管插管或切开。

2.吸氧 立即予以低流量吸氧，1～2L／min。及时吸痰，维持氧代谢。床旁备有简易呼吸器、气道护理盘、气管插管、呼吸机等，以便抢救。

（三）病情观察

1.发作先兆的观察 癫发作前期患者可诉胸闷，肢体麻木、头晕、味觉异常，情绪改变或有错觉、幻觉出现，此期为时仅数秒至1min，继之出现意识丧失。护士应密切观察、记录发作先兆、症状、频度和持续时间等。

2.生命体征及意识的观察 持续给予心电监护，密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、血氧饱和度等变化，观察用药前后患者意识状态的变化。定时进行血气分析监测。

3.出入量的观察 准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者的血容量状态。

（四）安全护理

1.防坠床 患者有发作先兆时，应立即平卧，必要时使用保护性约束用具或加床栏，防止发生坠床。对易受磨损的关节，用软垫加以保护，防止撞伤。

2.防止舌咬伤及下颌脱臼 发作时在上下齿之间放置压舌板，用手托起下颌，防止舌咬伤和下颌脱臼。有活动义齿者应及时取下。

3.防脱臼和骨折 四肢抽动者，不能强力按压肢体，以防脱臼和骨折。

（五）用药护理

1.正确选择用药途径 治疗SE的用药途径一般选择静脉给药，新生儿或儿童可选择直肠内给药。口服给药因吸收不稳定，血药浓度波动较大。

2.观察药物的不良反应 静脉滴注地西泮有呼吸抑制、血压下降及呼吸道分泌物增加等不良反应。利多卡因对心脏窦房结、房室节和心脏收缩有一定的抑制作用，大剂量应用可产生严重窦性心动过缓、心脏停搏、房室传导阻滞及头晕、呕吐，甚至惊厥、意识障碍等。因此，应严格控制用药速度，予持续心电监护，密切观察呼吸、心律、血压等，如呼吸表浅、心率变慢，应立即配合医师抢救，进行辅助呼吸和气管插管。

（六）基础护理

及时更换被服，保持床单整洁。每2小时翻身拍背1次，口腔护理，2／d，以防真菌或细菌感染。必要时留置导尿，保持会阴部清洁（图1-30）。

图1-30　癫持续状态救护流程