特殊型阑尾炎

一、小儿阑尾炎

小儿阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症，所占比例远远超过成人阑尾炎在急腹症中的比例，不过小儿阑尾炎的临床诊断也经常很困难，由于其高穿孔率，外科医生总是倾向于手术干预可疑的病例，从而也导致小儿阑尾高达20%的阴性切除率，但是这往往不是患儿父母愿意所接受的，因为手术带来的并发症有时对患儿来说是灾难性的。

【诊断】

1．症状与体征　小儿阑尾炎主要表现为腹痛、呕吐和发热三大症状，但其症状和体征具有多变性，而且小儿常不能理解和准确地回答问题，但是小儿通常没有成人心理上的掩盖行为，因此医生只要提出答案只有“是或不是”的问题，就可以得到想要的结果。需要强调的是，小儿对疼痛的严重程度或类型、疼痛发生和持续时间非常模糊，但对恶心、呕吐、腹泻等症状以及现在和过去的疼痛部位却非常清楚。2岁以下的小儿更不能做出明确的回答，该年龄组的症状也通常是无特异性的，比如呕吐是一个最常见的症状，但是许多小儿疾病都会出现这症状，因而意义也不大。仔细观察或询问其父母后可能会发现小儿有畏食、烦躁、难以入睡及局限性压痛的表现，一旦出现和成人一样的发热、心动过速、腹胀以及肠鸣音消失，就要高度怀疑是否并发了严重的内脏疾病，即穿孔导致的弥漫性腹膜炎等。

对小儿的体格检查应该缓慢进行，如果患儿能够交流，就应该与小儿边交谈边检查。尽量先检查小儿不至于反感的部位，例如耳部、颈部等，即使这些检查毫无诊断意义，然而这些检查可以获得小儿的信赖。腹部的检查最好是让小儿握住医生触诊的大拇指，让患儿根据自己腹部压痛的程度排斥触诊的手，如果压痛明显时患儿就会拉开医生手。另外，诱发反跳痛即使对成年人也是一种特别痛苦的临床体验，所以虽然这是阑尾炎一个非常重要的体征，对小儿也应避免这样的检查，以免使小儿失去对医生的信任而拒绝合作。

2．辅助检查　小儿的白细胞和C反应蛋白的正常值与成人急性阑尾炎不同，所测得的结果正常并不能排除阑尾炎诊断。

超声波是小儿阑尾炎的首选检查，其阴性预期值可达97%，不过这也和操作者的经验密切相关，毕竟小儿不会像成人那样配合检查。

螺旋CT的敏感性和准确性更优于超声，不过患儿父母总是担心它的放射性而抵触这种检查，目前也没有这方面的安全报告。

【治疗】

1．阑尾穿孔　许多研究表明，小儿阑尾穿孔率高于成人，但并不清楚这是因为小儿阑尾炎时细菌侵袭性高、机体抵抗力低、阑尾壁比较薄弱，还是因为小儿阑尾炎诊断困难的原因。研究发现，10岁以下的小儿阑尾穿孔率高达40%，远远高于与其他年龄组（19%）。而且穿孔率与疼痛时间密切相关，对于5岁以下的小儿，当疼痛超过48h，阑尾穿孔率可达98%。

当小儿出现阑尾穿孔后，面临与成人同样的两个问题，一是阑尾脓肿，二是抗生素应用问题。小儿阑尾脓肿的处理自20世纪初以来就一直存在争议，争议的焦点在于小儿的腹腔炎症局限化能力是否真的很差。有人认为事实上婴幼儿使炎症局限化的能力比较强，证据1/3的1岁以内的小儿发生阑尾炎后，就诊时就已经出现阑尾包块。所以阑尾脓肿处理的观点和成人一样存在分歧，提倡立即手术治疗的学者认为，保守治疗容易出现阑尾炎复发，而且手术的并发症很低，主要为切口感染，可以接受；反对者认为保守治疗的复发率不高，而延期手术的并发症要少得多。至于抗生素的应用，长久以来，穿孔性阑尾切除术后辅助治疗的“金标准”是10d的住院静脉抗生素治疗联合腹腔引流。不过现在学者认为，大部分穿孔性阑尾炎在切除术后24h，病人就可带口服抗生素出院。有一项研究对80例年龄为l～15岁的穿孔性阑尾切除术后的小儿（38例开腹手术，42例腹腔镜手术）进行评估。结果提示穿孔性阑尾炎行阑尾切除术后的患儿，在可以进食后出院并行口服抗生素治疗是安全的，而且不需要考虑患儿是否发热或白细胞是否升高。不过这种举措目前在国内实施起来有一定的困难，尚不说患儿父母不易接受，甚至部分医生也难以认可，毕竟这种出院后口服抗生素的治疗措施仍会有部分患儿（4%）出现切口感染等并发症。

2．腹腔镜手术　小儿单纯性阑尾炎采用腹腔镜下阑尾切除术，这是一种效果确切的手术方式，腹腔镜下阑尾切除术在小儿中应用和成人没有什么区别，同样没有太明显的优势。有研究认为，腹腔镜不能用于已出现并发症的小儿，因为它可能增加术后其他并发症，不过通过改进技术和器械，腹腔镜带来的并发症并不比开腹手术多。主要的术中并发症为网膜积气、内脏穿孔、阑尾穿孔；术后并发症为切口血肿、网膜戳孔脱出、脓肿形成、小肠梗阻。

笔者单位的小儿外科习惯用单孔腔镜进行小儿阑尾手术，具体方法是患儿取平卧位，脐部穿刺插入外径10mm带有5mm器械操作孔道的腹腔镜，顺此腹腔镜的操作孔道插入无损伤钳探查腹腔，并沿结肠带找到阑尾。夹住阑尾尖端，缓慢解除气腹并将阑尾完整地从脐部戳孔内拖出腹腔外，结扎处理系膜直至阑尾根部，然后分别用7、4号丝线在阑尾根部不同平面结扎，切除阑尾不荷包缝合，将残端还纳腹腔。再次建立气腹，检查阑尾残端和系膜无出血后，将回盲部还原于右髂窝，完成阑尾切除术。术中注意拉出阑尾时，应尽可能放尽腹腔内CO2，使膨隆的腹壁回位靠近回盲部，以利于阑尾的拉出。拖阑尾过程中应夹住阑尾尖部轻柔拉出，切勿粗暴，以免拉断阑尾或撕裂阑尾系膜造成出血，当发现阑尾系膜撕裂出血或阑尾被拖断时应立即中转三孔法。阑尾拖出腹壁后，助手应立即夹住阑尾根部，以免阑尾再次滑入腹腔。若阑尾系膜短，不易全部拉出时，可拉出一段，处理一段阑尾系膜，直至其根部完全显露。阑尾残端处理完毕，送还腹腔后重新建立气腹，认真探查阑尾系膜和盲肠有无出血及意外损伤。必要时冲洗阑尾拖出的切口和腹腔，尽可能减少感染。

脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术是将传统的外科操作与现代腹腔镜技术结合在一起，此术式具有二者的优势。其优点一是寻找阑尾方便、减少误诊；二是省去了腹腔内电凝、止血、结扎等精细操作，阑尾直接牵出腹腔后，可直视下使用传统方法切除阑尾。脐部单孔法腹腔镜手术时间明显缩短，大部分仅10～20min，而且阑尾切断在腹腔外，减少了腹腔污染的概率、降低了腹腔残余感染的发生率。

二、老年人阑尾炎

老年人急性阑尾炎相对来说是一种严重的疾病，因为其死亡率和并发症都要远高于年轻人。老年人急性阑尾炎的鉴别诊断也比较困难，这也是导致其并发症及死亡率高的原因。有人将老年人阑尾炎概括为“三少四多”，即症状少、腹部体征少、全身反应少和误诊多、穿孔多、伴发病多及并发症多。

【诊断】

1．症状和体征60岁以上急性阑尾炎病人的体征和症状都多以全身表现为主，80岁以上的老年人即使出现了弥漫性腹膜炎，其腹部的症状和体征也不明显，所以也容易导致误诊。在一项对60岁以上阑尾炎病人回顾性研究中发现，只有20%的病人有食欲缺乏、发热、右下腹痛和白细胞增高的典型临床表现，住院时只有一半的病人考虑阑尾炎的可能，17%的病人被怀疑为肝胆胰疾病，25%病人考虑为肠梗阻。老年人急性阑尾炎可能开始出现的腹痛就为弥漫性疼痛，而且疼痛也不常局限于右下腹。一项多因素逻辑回归分析表明，对50岁以上病人最能预示急性阑尾炎的因素为腹痛（相对危险因子11）、腹部压痛（相对危险因子39）和腹肌紧张（相对危险因子19）。

2．穿孔问题　通常老年病人的阑尾萎缩、淋巴组织减少和阑尾腔狭窄甚至消失，病理上通常表现为黏膜萎缩、脂肪浸润和阑尾壁纤维化等，而且老年病人经常伴随的血管疾病例如动脉硬化等致使阑尾的血供也明显减少，这些因素都是公认的导致老年人阑尾炎病情的发展迅速和阑尾穿孔率的增高的因素。不过也有人对这种观点提出质疑，一项研究分析了126例急性阑尾炎病人从症状发生到出现穿孔的时间，并提出t1/2概念，结果发现，老年人阑尾穿孔的发生率和年轻病人没有显著差异。研究者认为，是由于老年人的非穿孔性阑尾炎发生率的下降，导致其总的急性阑尾炎发病率也下降，从而引起老年人阑尾穿孔所占的比例增大，而实际上发生穿孔的风险与其他年龄组没有区别。

【治疗】

1．老年人阑尾炎的诊治延误问题　老年人阑尾炎经常会出现手术、治疗延误的问题。首先对于老年人，多数病人不喜欢住院（急诊住院总使他们有恐惧感，有时要行手术治疗时会使其联想到死亡），不愿意寻求帮助（尤其是独身的老年人总不愿在夜间“麻烦”其子女）或考虑经济原因（老年人平时的医保花费就较多，有的甚至没有医保）以及其不典型的症状使其考虑为其他平时常有的疾病如便秘、消化不良等，这些都是病人延迟就医的原因。对于医生来说，老年人首先诊断不清，医生在鉴别诊断时有可能没有考虑阑尾炎，其次多数入院时的身体状况不稳定，伴随疾病较多，这样就会有过多的检查和会诊，甚至不少病人首先就诊于心内科等其他科室导致进一步的延误，而外科医生在诊断不明确之前也不愿意承担手术风险，这些原因都可导致在治疗上的延迟。这些因素各国都会出现，一份来自美国加利福尼亚州的报道显示了手术延误的情况，许多病人都没有在住院当日手术：其中40～59岁的病人为21%，60～79岁为29%，而80岁以上高达47%。这种治疗延误的结果就是老年人阑尾炎死亡率和并发症发生率均增高，医生或许无法改变上述的社会因素，不过对于那些不可避免手术的病人，尽早的治疗总是能降低一部分手术的风险。

2．老年人阑尾炎与阑尾肿瘤　老年人阑尾炎有时需提防阑尾肿瘤的可能，尤其是对那些可疑的长期发作的不典型病例。在一项384例因疑诊阑尾炎而行阑尾切除术的阑尾标本研究中，8例病人为肿瘤：其中5例为囊腺癌、2例类癌、1例腺癌，这些患者年龄均已超过40岁，平均年龄70岁。因而对于老年人，选择术中常规的冷冻病理检查是一个良好的习惯。

三、妊娠期阑尾炎

妊娠期阑尾炎的手术风险要明显增加，尤其对合并穿孔、腹膜炎病人，更容易发生早产和胎儿、孕妇的死亡。另外，一方面孕妇和家属往往不愿接受手术治疗，其次孕妇的许多腹部疾病也增加了鉴别诊断的难度，这些因素往往由导致诊断及治疗的延误，从而导致死亡率和并发症的增加。

【诊断】

1．症状与体征　妊娠期子宫增大时压迫阑尾基底部向上和向外移位，而且腹肌弹性减弱也增加了阑尾炎诊断的困难，因此妊娠期阑尾炎的症状和体征往往缺乏特异性。在一项52例回顾性研究中，病人表现仍以右下腹痛为主要症状，腹部压痛和反跳痛是最常见的体征，不过反跳痛在妊娠后期就不明显了，依靠症状和体征的诊断准确率只有56%～68%。例如右下腹痛伴体温升高、白细胞计数增加也经常出现在泌尿系感染的孕妇中，而且正常的孕妇也会出现恶心、呕吐及畏食等。

有学者推荐以Alder征鉴别宫内和宫外病变。这种检查方法是让病人仰卧位，检查者手放在病人的腹部，确定最痛点后，嘱病人转向左侧而手位置和压力不变，如果改变体位后疼痛减轻或消失，病变位于宫内；假如疼痛固定，则为宫外。

2．影像学检查　检查中应用最多的仍是超声波，不过由于子宫的增大往往使分级压缩法不适用，从而引起超声波的诊断准确性下降。另外，在国外还有人用螺旋CT检查来鉴别诊断，虽然螺旋CT能比较准确地提供阑尾的状况，不过应用这种检查还是比较谨慎得好，尤其在妊娠6个月之内。

3．诊断风险评估及防范　有研究表明，妊娠期阑尾炎19%发病在孕期前3个月，60%在第2个3个月，15%在第3个3个月，6%在产后期，即不同的妊娠时期阑尾炎的发病率不同，不过有的研究并不支持这种观点。之所以探讨发病率，因为传统观点认为妊娠期前3个月手术容易导致流产，而后3个月则易导致早产，有回顾性调查的证实，急性阑尾炎导致的流产率在妊娠前3个月为12%，第2个3个月为6%；而早产率第3个3个月为25%，第2个3个月为8%。

妊娠期阑尾手术都要面临一个问题，即胎儿的丢失率（流产或早产）。目前来看，穿孔性阑尾炎手术仍是妊娠期胎儿死亡首要因素。通常随着子宫的增大，阑尾也缓慢升高，网膜不能包绕感染的阑尾，因此阑尾穿孔就容易出现弥漫性腹膜炎。而且妊娠子宫血运丰富，这样也加重了炎性淋巴组织弥散的程度和范围。在妊娠3个月后，子宫间歇性收缩阻碍炎性部位粘连和包绕作用，这些都是增加了炎症局限的能力。炎症的扩散刺激了子宫，从而导致胎儿的流失。一般来说，非穿孔性阑尾炎的胎儿丢失率只有9%，而一旦出现腹膜炎，则可高达36%。需要提出的是，即使是阴性的探查同样会增加流产和早产的概率。

至于手术，有人习惯对疑似病例采用正中横切口，这有时是为了方便剖宫产，而外科医生似乎更习惯用右侧旁正中切口，以方便探查。

【治疗】

腹腔镜技术的应用：在腹腔镜初期，妊娠期腹腔镜下阑尾切除术曾被认为是绝对禁忌证，因为二氧化碳可以通过腹膜吸收，导致胎儿酸中毒，同时气腹时腹内压也可能对胎儿产生不良影响。但是，由于妊娠病人在行腹腔镜探查后并没有出现不良的远期并发症，以及妊娠病人的腹腔镜下胆囊切除术近年来的逐步开展，促使腹腔镜也逐渐应用到妊娠期阑尾切除术中。目前的妊娠期腹腔镜下阑尾切除术还主要集中在妊娠早期和中期，虽然缺少评价妊娠病人的腹腔镜下阑尾切除术的随机研究，但与开腹手术相比，腹腔镜似乎并不增加孕妇和胎儿的死亡风险。