合并其他部位伤的处理

（一）快速全面确诊，避免误诊或漏诊

颅脑损伤合并其他部位的严重损伤绝大多数属于严重多发伤。发病急、重、复杂，具有更强的诊治紧迫性和易谬性。要求神经外科医生诊治中坚持全面运动的观点，全面动态地观察分析病情。因为某些病情易被其他情况所掩盖导致误诊误治，如脑外伤掩盖其他部位伤的存在；腹膜后血肿易误诊为腹腔脏器破裂出血。而且，诊治过程中不能固守先诊断后治疗的模式，而应边诊断边治疗，再诊断再治疗从而全面诊断与治疗的过程，并且要突出快、准，能迅速抓住重点，先处理危急情况，不能只顾神经外科专科情况，因为气道保持通畅是最重要，休克与否对意识的评定是显著相关的，在需要神经外科急诊手术前必须控制气道和纠正休克，同时必须明确是否有血气胸的存在，这非常关键，尤其是术中全麻需要麻醉机外控通气，漏诊的气胸可能导致张力性气胸的发生而危及生命。所有，高度怀疑可能合并胸腹部损伤的患者，在急诊头颅CT的同时，将胸、腹部也进行CT扫描。必要时，请普外科和胸外科、骨科医生同时会诊协助诊治。颅脑损伤合并严重多发伤病情的特殊性，临床医生必须快速、全面、动态的诊治病情，充分利用“黄金1小时”，最大限度地减少误诊、漏诊、误治，最大可能地成功抢救患者。

（二）颅脑损伤合并多发伤的救治原则

在颅脑损伤合并多发伤的救治中，目前认为VIPCO救治程序在提高救治成功率上取得相当的成功。

1．通气（Ventilation） 首先保证伤员呼吸道的通畅。迅速清除口咽腔凝血块、呕吐物及分泌物，对于昏迷患者及时给予气管插管以保护气道，严重颌面、咽喉部和前颅底骨折患者宜气管切开控制气道。血气胸影响呼吸功能者考虑胸腔闭式引流术。

2．灌注（Infusion） 立即建立两条以上有效静脉通路，快速输液、输血、扩容，防止和纠正休克。一般在未排除胸腹部的严重出血时不首先选择下肢输液，首选上肢静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。高渗盐水对于颅脑损伤合并休克的患者输液中对纠正休克、建立渗透压梯度控制颅内压都非常有利。

3．搏动（Pulsation） 监护心脏搏动和心泵功能。

4．控制出血（control bleeding） 通过敷料加压包扎有效控制外出血，为进一步清创探查确切止血创造条件；对于大血管经压迫止血后应迅速进行确定性止血；一旦腹腔穿刺或腹腔灌洗明确腹腔内出血，应立即剖腹探查止血；对于胸腔的活动性大量出血，应立即开胸止血。

5．手术（Operation） 对于以下情况者，病情危重不容许向病房或手术室转送，必要时在急诊室施行救命性手术：①因心搏骤停，闭式心脏按压无效需要开胸按压者；②胸腹腔脏器大出血快速输血输液中血压不升；③心脏损伤心脏压塞时；④已发生脑疝。可以在急诊复苏室紧急开颅、开胸或开腹救命性手术以达到减压、止血，挽救生命。

颅脑损伤合并多发伤手术处理顺序合理与否是抢救成功的关键，必须根据具体情况决定。

（1）双重型：颅脑损伤多为广泛的脑挫裂伤、颅内血肿等，合并其他部位伤如胸、腹腔大出血。此时两者均需紧急手术，可以分组同时进行，以免延误抢救时机。

（2）颅脑损伤重、合并伤轻：手术的重点在于颅脑损伤的处理，合并伤可先行简单处理，后期再做进一步的治疗。

（3）颅脑损伤轻、合并伤重：颅脑损伤可暂时非手术治疗，不需手术，而合并的胸腹部大出血或空腔脏器破裂应立即开胸或剖腹探查止血。颅内情况可以考虑行ICP监测，动态监测颅内情况。

（三）合并伤的处理

1．颅脑损伤合并创伤性休克 是创伤中最严重的损伤之一，病情复杂而凶险，死亡率高。院前急救即应开始尽早止血，建立快速的静脉通路。转运途中维持有效循环血压的同时不主张维持较高水平的血压。急诊应立即建立两路以上的静脉通路，首选颈内静脉、锁骨下静脉和上肢静脉，而不宜选下肢静脉作为抗休克的静脉通路。首先必须尽快通过症状、体征或通过胸穿腹穿明确休克的原因。一边快速输液同时、一边进一步明确诊断，有手术指征者根据病情轻重缓急安排手术顺序：大量血气胸应立即行胸腔闭式引流，保证呼吸功能；如果为活动性的大量血胸，必须立即开胸探查止血。对于肝脾破裂患者，在腹穿和腹部B超快速诊断后，尽快剖腹探查止血，做脾切除或肝修补术。在救治中，多科之间的紧密高效合作，是抢救成功的重要保障。在抗休克中，中心静脉压的监测对于抗休克的指导意义至为重要。对于重型颅脑损伤和需要大量脱水控制颅内压的患者，我们主张都应密切监测中心静脉压。血管活性药物在快速输液的前提下应用，抗休克对于心动过速的患者首选去甲肾上腺素，对于心动过速不明显的患者，多巴胺是首选，两者也可以一起使用。间羟胺（阿拉明）升血压中由于对于微循环障碍的加重，而不主张使用。

2．颅脑损伤合并胸部外伤 重型颅脑损伤，病情危重复杂，常伴呼吸困难，死亡率高。由于意识障碍的存在，可能掩盖胸部损伤的症状和体征，容易造成漏诊和误诊。对此，必须重视受伤机制的了解，对于车祸和高处坠入伤中必须要考虑多发伤的可能；在重视神经体征的体检过程中，必须非常重视全身的体检，密切关注呼吸状况、胸廓的形状和是否有反常呼吸、是否有胸廓挤压征阳性，并及时请胸外科会诊协助诊治。胸穿、胸部X线片或胸部CT有助于进一步的明确诊断。

（1）保持呼吸道通畅，纠正低氧血症：重型颅脑损伤合并胸部外伤常伴意识障碍、咳嗽反射减弱、呕吐等，极易误吸导致呼吸道的梗阻，呼吸功能不全或ARDS发生率高。对于胸廓完整性破坏和血气胸患者，极易低氧血症，加重脑缺氧和脑水肿。因此必须首先保持呼吸道通畅，必要时积极给予气管插管控制、保护气道，有呼吸功能不全患者，积极给予早期合理的机械通气，以纠正低氧血症。

（2）补充有效血容量：对于高颅压和血胸休克的患者，液体复苏的首选为高渗盐水，不但有利于扩容，而且有利于建立血浆渗透压梯度减轻脑水肿而降颅压。

（3）颅脑损伤合并严重的胸部外伤：一般在积极进行颅脑手术前准备的同时进行胸外伤的急救处理，其中胸腔闭式引流可以解决绝大部分的胸部外伤的急救处理。对于合并急性气胸、血胸和多发肋骨骨折患者，在全麻颅脑手术前建议放置胸腔闭式引流，以避免正压通气导致张力性气胸的发生。

3．颅脑损伤合并腹部外伤 颅脑损伤患者特别是严重的颅脑创伤伴有不同程度的意识障碍，缺乏闭合性腹部外伤的主诉和掩盖体征，容易漏诊延误诊断，导致贻误抢救时机。对于交通事故和高处坠落伤的多发伤的高危患者，必须认真询问病史，重视全面的体格检查。腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失是腹部外伤最早的体征，有助诊断，诊断性腹腔穿刺是明确腹腔脏器损伤最简单可靠的方法，腹部B超可床边进行，简便易行，对明确腹腔内出血的诊断符合率高达94．2%。

一旦确诊为颅脑损伤合并腹部外伤，合理的处理顺序是抢救成功的关键。根据上述原则颅脑损伤轻而腹部外伤重，以腹腔内大出血合并出血性休克时，首先应致力于休克的液体复苏和剖腹探查止血，而后再处理颅脑损伤；颅脑损伤重而腹部外伤轻，手术顺序则是优先进行颅脑手术，再处理腹部外伤；对于颅脑损伤和腹部外伤都重，同时存在脑疝和腹腔脏器大出血的患者，必须在抗休克的基础上，同时进行脑、腹部的手术。

4．合并四肢骨折 颅脑损伤合并肢体骨折是多发伤中最常见的类型。颅脑创伤后生长激素等合成激素的分泌增加，促进骨痂的形成和生长。颅脑损伤合并四肢骨折患者，在病情容许情况下宜尽早手术固定。其早期固定的优点是①便于护理，减少并发症的发生；②便于早期肢体功能锻炼；③早期内固定可以促进骨折早期愈合，防止畸形愈合或延迟愈合，降低伤残率；④缩短治疗时间，可以尽早进入康复期，提高患者的生存质量。

（高　亮）

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