上消化道出血（upper gastrointestinal hereofrhage）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道出血常表现为急性大量出血，在短期内的失血量达1000ml以上或占总循环血量的20%。临床表现为呕血、黑粪和血便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。救治不及时或病情严重者均可危及生命。传染病常见于门脉高压症引起的食管-胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、流行性出血热、钩端螺旋体病、胆道寄生虫、应激性溃疡等。
【病因】
1．食管疾病 食管静脉曲张、食管炎、食管癌、食管溃疡、食管良性肿瘤、食管裂孔疝、食管-贲门黏膜撕裂综合征、异物或器械检查引起损伤、强酸和强碱引起的化学损伤、放射性损伤。
2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃黏膜损害、胃黏膜脱垂、胃血管异常、急性胃扩张、胃癌、平滑肌瘤、肉瘤、淋巴瘤神经纤维瘤、壶腹周围癌、息肉、胃扭转、胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌）、胃或十二指肠结核、胃或十二指肠克罗恩病、嗜酸性胃肠炎、急性糜烂性十二指肠炎、重度钩虫病。
3．胃肠吻合术后的吻合口溃疡和空肠溃疡。
4．门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成造成的门静脉阻塞、巴德-基亚里综合征（Budd-Chiari综合征）。
5．全身性疾病 流行性出血热引起的广泛血管病变和出血。
【发病机制】 由于引起上消化道出血的疾病繁多，引起出血的机制有所不同，且有些出血机制尚不完全清楚。现将几种常见疾病引起出血的发病机制概括如下。
1．消化性溃疡是由一种或多种有害因素对黏膜的破坏超过了胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制而形成的。其中幽门螺杆菌感染、胃酸或胃蛋白酶侵蚀、非甾体抗炎药损害起主要作用；还与胃十二指肠运动异常、遗传因素、精神因素及环境因素等有关。当溃疡侵蚀周围血管即可引发出血，一般均为动脉出血。
2．食管-胃底曲张静脉破裂出血为各种原因导致肝硬化后，由于门静脉系统阻力增加和门静脉血流增多造成门静脉高压症，出现侧支循环的建立和开放，食管及胃底静脉曲张。由于胃酸反流导致食管下段黏膜腐蚀，或因食入粗糙坚硬食物导致机械性损伤以及腹腔压力突然升高引起出血。急、慢性上消化道黏膜炎症主要是由于感染、药物、胆汁反流、应激、自身免疫因素及缺血等因素导致胃黏膜内血液外渗或黏膜下出血。
3．胆道出血是由于血管与胆道相通，血液涌入胆道后进入十二指肠造成。以肝内胆管出血常见，多发生于胆道感染、胆石症、血管性疾病、手术或外伤后及肝胆系肿瘤。
【临床表现】 急性上消化道出血的临床表现主要为呕血、黑粪和血便；周围循环衰竭及出血后全身各系统变化。其表现轻重取决于病变性质、部位、出血量和速度，取决于与出血相关的疾病转归及全身主要脏器功能状况。
1．呕血、黑粪和血便 是上消化道出血的特征性临床表现。出血发生在幽门以上则出血量大，出血速度快，未经胃酸酸化即呕出常呈鲜红色或暗红色带凝血块；如出血后血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用使血红蛋白变成酸性，则呕出物呈咖啡色。黑粪常黏稠而发亮，呈柏油样，俗称柏油便，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，当出血量大，速度快，在肠道停留时间短，粪便可呈暗红色或鲜红色血便。
2．失血性周围循环衰竭 初起表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少等休克代偿期表现。进而休克加重，表现为神情淡漠、反应迟钝，可出现意识模糊或昏迷，出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降等。甚至表现为全身皮肤黏膜明显发绀，脉搏触摸不清、血压测不出，尿少或无尿。晚期可出现急性肾衰竭及DIC或并发急性呼吸窘迫综合征。
3．贫血及血象变化 上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血，表现为正细胞正色素性贫血，随着出血后骨髓出现代偿性增生，可一过性表现为大细胞性贫血。
4．发热 出血后24h内常出现发热，一般体温不超过38．5℃。发热机制可能与血容量减少、周围循环衰竭、贫血、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。但也要注意感染。
5．氮质血症 出血后血中尿素氮会增高，可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。
【实验室检查】
1．实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。
2．胃镜检查 是病因诊断中关键而首选的检查。绝大部分病例可明确出血的部位、性质、病因，并可同时得到迅速而有效的止血治疗，最好在出血24～48h行急诊胃镜检查。
3．X线钡剂检查 适用于患者不愿进行胃镜检查、有胃镜检查禁忌证的患者。对病变疑为十二指肠降段以下者，有其特殊诊断价值。一般是在出血停止后进行。
4．选择性动脉造影或放射性核素99m锝标记红细胞扫描 前者适用于患者处于上消化道持续严重大量出血的紧急状态，胃镜无法安全进行检查或由于积血影响无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌时进行，既可发现出血部位，又可同时进行介入治疗。后者特异性差。
【诊断】 根据呕血、黑粪、血便和急性周围性循环衰竭的临床症状和体征，呕吐物或大便隐血试验阳性，临床诊断上消化道出血不难。但对病情严重程度的判断和有效指导抢救和治疗、上消化道出血后病情的转归等均应在出血早期对病因进行初步判断，以指导抢救和治疗。
1．病因诊断 临床上在抢救和处理的同时，迅速采集病史，全面查体。如有慢性、周期性、节律性上腹痛，一般均提示出血来自消化性溃疡；如有平素乏力、食欲缺乏、厌油、恶心、尿黄等慢性肝炎病史，有长期饮酒史或血吸虫病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水或双下肢水肿等体征时，多考虑由门脉高压导致食管、胃底静脉曲张破裂出血；如有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜药物史、酗酒史或手术、严重创伤等应激状态者，多考虑急性胃黏膜病变；如有慢性胃病史，特别是中年以上患者出现消瘦、贫血、有规律上腹痛转变成无规律的经常痛，应警惕胃癌；如有腹痛、发热及黄疸，要注意胆道出血。
2．出血量的估计 对出血量的估计有助于对出血的性质、速度和部位做出初步判断，有助于指导抢救和治疗。一般成年人每日消化道出血量超过5ml时，粪便隐血试验即出现阳性；每日出血量50～100ml时，出现黑粪；出血量300ml以上，可呕血。当出血量超过400ml时，出现头晕、心悸、乏力及血压降低等临床表现；当出血量超过1000ml，则出现周围循环衰竭表现。当收缩压＜80mmHg，心率＞120/min时，即出现休克状态。
3．出血是否停止的判断 出现下列情况临床上应考虑继续出血或再出血：①黑粪次数增多、粪质稀薄或反复呕血，黑粪变成暗红色、呕血转为鲜红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现虽经补液输血治疗仍未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，或经快速补液、输血后中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血；⑥胃镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血者，溃疡基底有血块、血管显露易再次出血。
【治疗】 应积极抗休克，迅速补充血容量；积极寻找病因，因病施治；密切观察生命体征变化，及时调整诊疗计划；积极预防并发症，保护主要脏器功能。
1．补充血容量 立即配血，最好能输入新鲜全血，在等待输血前可用羧甲淀粉或右旋糖酐暂时替代。食管-胃底静脉曲张破裂出血，输血为出血的1/2～2/3，避免门脉压力增加而诱发再出血；胃或十二指肠溃疡出血可全量给予更利于止血。输血、输液要避免过快引起肺水肿，对于原有心脏病或老年患者可根据中心静脉压来调节输入量，尿量可作为输液、输血参考指标。
2．止血处理
（1）非静脉曲张性上消化道出血处理
①内镜直视下止血：起效快，疗效确切，为首选。
②抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌提高胃内pH，临床常用的制酸药为H2受体拮抗药和质子泵抑制药。其他质子泵抑制药、生长抑素也有抑制胃酸及胃泌素作用，同时还有收缩内脏血管作用，也作为目前临床常用药物。
③止血药物：如有凝血功能障碍者，可以用维生素K1；防止纤溶可使用氨甲苯酸（止血芳酸）来抗纤溶；中药制剂如云南白药等均有一定疗效。另可口服血管收缩药如去甲肾上腺素。
④选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉以及胰十二指肠动脉血管造影，如造影剂外溢，可在病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，使小动脉或毛细血管收缩，起到止血作用，如无效可用明胶海绵栓塞。
（2）食管-胃底静脉曲张破裂出血的处理
①降低门脉压力的药物治疗：生长抑素及其衍生物是近年来临床常用药物，其作用机制是通过减少内脏血流量，从而降低门脉压。血管升压素为临床常用药物，其作用机制是通过对内脏血管收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，达到控制食管-胃底静脉曲张出血的目的。
②气囊压迫止血：在明确为食管-胃底静脉曲张破裂出血的情况下，通过综合处理仍有活动性出血或出血量较大或经过止血处理平稳后再次大量出血或患者不配合无法急诊胃镜直视下止血，为进一步抢救可采用双囊三腔管或三囊五腔管压迫止血。由于其引起的并发症较多，加上停用后再出血率高，故现临床不作为首选止血措施。
③内镜下硬化剂注射或圈扎术：目前临床广泛应用，疗效确切，止血率86%～95%。硬化剂既可血管内注射，又可血管外黏膜下注射。既可紧急止血，又可治疗食管静脉曲张。
④经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞术：一般经药物止血，气囊压迫术或内镜下止血等综合止血措施仍然失败，患者肝脏变形不明显并凝血功能尚可的情况下方采用。
⑤经皮经颈静脉行肝内门体分流术（TIPS）：近期效果尚可，远期效果不好，目前国外仅作为肝移植前过渡，我国近年来开展此项工作的单位，也逐渐减少。
3．外科手术治疗 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血的患者，如肝基础尚可，经上述综合性止血仍不能止血的患者，在积极保证生命体征平稳后可行急诊门体分流或断流手术；如止血效果好，估计短时间不会再次出血的患者，可择期行手术治疗。如肝基础差，尽量不选择手术，条件允许可行肝移植。对于溃疡患者，如出血量大，24h内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定或持续出血超过48h仍不停止、内镜下止血无效者、中老年患者原有高血压及动脉硬化而出血不止者均可考虑手术治疗。
【护理】 上消化道出血是肝硬化门脉高压症最常见的并发症，多见于食管-胃底静脉曲张破裂出血，其发病突然，出血量大而且容易反复，常危及生命，病死率较高。在抢救护理中应迅速建立静脉通道，密切观察病情变化，高度重视输液、饮食等护理。
1．保持呼吸道通畅 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液及呕吐物，保持呼吸道通畅。及时给予氧气吸入。
2．保证有效的静脉通道 立即应用静脉留置针建立两条以上静脉通道，条件允许时可行外周中心静脉置管（PICC），遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，随时观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。
3．病情观察
（1）注意倾听患者主诉，如有头晕、心慌、恶心等症状时，应嘱患者平卧休息，及时测量血压和脉搏，加强巡视，1/0．5h。
（2）观察呕血、黑粪和便血的次数、性状、颜色和量，评估出血程度；行心电监护，严密观察患者心率、血压、呼吸和神志、尿量、面色、肢体温度、甲床色泽等情况，如患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。
（3）出血停止后应继续监测患者心率、血压、呼吸，4/d，每班观察患者呕吐物及大便的次数、性状、颜色和量。
4．气囊压迫止血护理 见“食管-胃底静脉曲张出血——气囊压迫术”护理。
5．保证用药安全 上消化道出血常用治疗药物主要有3大类：降低门脉压、纠正出、凝血机制障碍及其他止血药物。护理人员在执行医嘱过程中，应注意以下几点。
（1）密切观察降低门脉压药物的效果，及时根据医嘱调整液体浓度及滴数。密切注意用药反应，如患者出现面色苍白、出冷汗、心悸、胸闷、腹痛时，应及时报告医生减量或停药，以防出现心律失常或心脏骤停等不良反应；注意观察输液部位，防止溶液外渗。
（2）应用冻干凝血酶原复合物等纠正出、凝血机制障碍时，应现用现配，使用输血器静滴；注意观察有无不良反应。
（3）多种止血等药物使用时，各种液体间应使用生理盐水或5%葡萄糖液体冲管，避免配伍禁忌。
6．保证营养供给 出血期间应严格遵医嘱禁食。一般于出血停止后24～48h遵医嘱进温凉流食，如米汤、藕粉、杏仁霜等；以后遵医嘱逐渐过渡到半流食、软食等。少量多餐，首次进餐以不超过100ml为宜，以后逐渐增加至正常进餐量。随时注意观察患者有无出血现象。协助患者选择高热量、高维生素、易消化饮食，忌过烫、粗、硬及刺激性食物，严禁饮酒，限制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生，减少食物对食管和胃黏膜的损伤，减少或避免再次出血。
7．加强安全护理 严格卧床，加床挡；活动性出血时，巡视病房5～30min1次，必要时专人护理；指导患者床上大、小便，防跌倒，防坠床。
8．保持口腔清洁 呕血后及时协助患者漱口，生理盐水口腔护理，2～3/d；及时清理呕吐物，保持床单位及病室清洁。
9．保持大便通畅 每次便后用温开水洗净并擦干，会阴冲洗2/d，保持患者肛周清洁；及时遵医嘱给予生理盐水、食醋稀释液等灌肠，清除肠腔内积血，降低肠道pH，减少机体对肠道内氨的吸收，防止诱发肝性脑病。
10．健康教育 讲解上消化道出血的原因及预防措施；详细告知饮食注意事项；指导患者养成观察大便颜色的习惯及方法；耐心解释各项治疗和护理措施的重要性，提高患者的安全感及依从性。
（唐永红 李捍卫）
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