处理原则及方法

【处置原则】　迅速确定休克的状态，尽早祛除休克的原因，尽快恢复有效循环血量，治疗休克的继发性损害，维持生命器官功能，恢复人体正常代谢。

1．一级处置　尽快拨打“120”急救电话，请求上级医院的帮助。同时先做以下处理。

（1）立即将病人平卧，或抬高下肢15°～20°，利于静脉回流；意识丧失者，头侧向一边，抬起下颌，以防舌根后坠；呼吸困难者可适当抬高上半身10°～15°，保温肢体但不应过热。

（2）有条件者给病人吸氧。仔细询问病史及体格检查，寻找休克的病因及诱因。呼吸道保持通畅。有条件者迅速建立两条以上的静脉通道，输液管及针头要用大号的，立即予以林格液或生理盐水500～10　00ml快速静脉滴注；或先用60～100ml快速静脉注射以纠正病人的低血容量。有出血者，应同时积极止血。

（3）针刺病人的人中、十宣穴位。进针后每隔4～5min刺激1次，2～3次无效后，加刺内关、足三里和炙百会穴。刺十宣穴时需刺出少许血。

（4）尽快护送病人到上级医院。途中每15～30分钟测1次血压、呼吸次数、脉搏、体温，注意病人神志、瞳孔变化，并记尿量。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处理方法。

（2）常规检查与监测：检查患者的血常规、尿常规、粪便常规、X线片、心电图和B超。插导尿管并留置尿管，记24h的尿量和进入量。监测其脉搏及心率、血压、呼吸、神志状态。

（3）吸氧：可用鼻导管或面罩，3～6L／min；有条件者必要时用呼吸机辅助呼吸。

（4）建立静脉补液途径

①补液种类与顺序：先用晶体液如生理盐水或乳酸林格液，增加血管内容量，并直接刺激心肌和大脑，改善血流状态等。后用胶体液如全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐－40及706代血浆（羟乙基淀粉）等以增加血浆胶体渗透压。

②补液量：按照“按需补液”的原则，前30min内输入液体500～1　000ml，一般在第1～2个小时内快速补入1　000～2　000 ml。补液量需在心排血量、中心静脉压及临床观察下决定，同时兼顾患者的心肾功能而定。有条件者动态监测中心静脉压（CVP），并用以下指标判断液量是否补足。

液体量补足的指征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉搏有力而不快，血压≥90mmHg，脉压＞30mmHg，休克指数≤0．8，尿量＞30ml／h，尿比重＜1．020，血细胞比容（红细胞压积）＜30%，CVP为8～12cmH2O。

液体量不足的指征：病人仍有口渴、精神差、面色苍白、皮肤弹性差呈花纹状、胸骨部位皮肤指压后再充盈恢复时间＞2s、末梢发绀、四肢湿冷、脉搏细速、收缩压＜80mmHg，脉压＜20mmHg，休克指数＞0．8，尿量＜30ml／h，尿比重＞1．020，血细胞比容（红细胞压积）＞40%，CVP＜8cmH2O。

③特殊病人的补液量和速度：有心脏病史、老年病人或病人出现肺部湿啰音增加，则补液速度应减慢。急性心肌梗死并心源性休克者，24h补液量控制在1　500～2　000ml。

（5）血管活性药物的应用：血管活性药物分为收缩血管药物、扩张血管药物和强心药三大类。

①用药原则

用药前要正确判断患者的微循环及补液量是否足够。

从小剂量开始用药，一般使血压控制在90～100／60～80mmHg即可。

当酸中毒、血容量、氧合状态改善而机体对此类药物无反应时，说明病人心肌有损害。

扩容的同时要纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

随时调整用药的种类，必要时联合用药。

对重症休克病人，特别是老年人和有心脏病病史者，应在有监护的条件下补液。

②扩血管药：如酚妥拉明、莨菪碱类、肾上腺素、硝酸甘油等。适用于感染性休克的中晚期，或应用缩血管药后血管高度痉挛者（即在补充血容量后、颈静脉充盈好、CVP正常或升高者）或休克晚期（如心跳快）但液体量不足者。低血容量，高排低阻型休克、血容量未补充的病人不用。

使用剂量：①酚妥拉明每次10～20mg（儿童0．1～0．2mg／kg）加入5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，滴速从每分钟4～6滴开始。②山莨菪碱10～20mg加入250～500ml的液体中静脉滴注，16～20滴／分；或每次1～3mg，小壶内加入，每5～15分钟重复1次，直到微循环改善。③硝普钠0．5～10μg／（kg·min）静脉滴注，连续使用不超过3～5d。④肾上腺素每次1mg静脉注射或0．005～0．02μg／（kg·min）静脉注射。

③收缩血管药：如多巴胺、间羟胺（阿拉明）、去甲肾上腺素等。适用于过敏性休克、神经源性休克、早期轻型休克或感染性休克的早期。在综合治疗的基础上，血容量已有补充和血压稍有回升者可与舒张血管药联合使用。血压低于90mmHg，扩容又不能迅速进行时，应立即使用。

使用剂量：多巴胺100～160mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，滴速从每分钟12～16滴开始。去甲肾上腺素0．5～2mg或间羟胺10～20mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水500m1中静脉滴注，滴速从每分钟4～6滴开始，依据血压的情况来调整。

④强心类：重症休克、休克后期患者、补液过快等常并发心功能不全，尤其是老年人和幼儿，可预防性应用强心药物。

使用剂量：多巴酚丁胺120～200mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，滴速从每分钟12～16滴开始，依据血压的变化来调整。毛花苷C（西地兰）：0．2～0．4mg稀释后静脉注射，通常在急性心肌梗死发生24h后才使用。

（6）纠正酸中毒：纠正酸中毒的根本是改善微循环灌注，同时保护肾功能。预测酸碱失衡和计算体内重碳酸盐的缺失量：①PaCO2上升或下降10mmHg（1．33kPa），pH就相应下降或上升0．08。②pH上升或下降0．15，则碱基（HCO3）相应上升或下降10mmol／L。③所需NaHCO3（mmol）的量＝［正常CO2结合力－测得的CO2结合力］mmol／L×0．3×体重（kg），100ml的5% NaHCO3＝60mmol。根据血气分析及CO2结合力补碱，使血浆CO2结合力维持在18～20mmol／L。休克经积极的扩容和改善微循环后，其代谢性酸中毒将有所改善，但在除外呼吸性酸中毒后，血pH＜7．3的情况下，应给予5%的碳酸氢钠200～250ml或三羟甲基氨基甲烷（THAM）200ml，需限制钠盐使用的患者用后者好。以后根据血气分析的结果来调节补碱的量，以免引起碱中毒而使氧合血红蛋白解离曲线左移，减少氧到组织的输送。

（7）糖皮质激素的应用。

①对于过敏性休克，中度以上其他原因引起的休克患者，常规用地塞米松10～15mg／d，静脉滴注；或用氢化可的松200～500mg／d，静脉滴注。连用3～5d后停药。

②对于重度休克合并多器官功能损害的病人，主张用氢化可的松500～1　000mg／d，或地塞米松40～60mg／d，同时加用胃黏膜的保护药或H2受体拮抗药以防止胃出血，如雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg加入20～40ml液体中静脉注射，2／d。

（8）纳洛酮的使用：纳洛酮可快速通过血－脑屏障，逆转应激反应时释入的内啡肽的作用，恢复交通神经、前列腺素和儿茶酚胺对微循环的调节作用，使内源性多巴胺释入引起继发性升压反应，改善心肌能量代谢，稳定细胞膜等作用。常用量为每次0．4～0．8mg，静脉注射，继以2．4～20mg／d加入补液中静脉滴注。

（9）转院：若为重度休克的病人，在积极给予上述处理的同时请求上级医院的指导，积极转送病人到上级医院进一步监护治疗。转运途中须密切观察患者的生命体征，随时准备抢救患者心跳呼吸骤停，保持静脉通道、补液和吸氧等。

3．三级处理

（1）同二级基础急救处理。

（2）进一步检查与监测患者的病情：检查项目包括凝血功能、动脉血气、血电解质、酸碱浓度；必要时做CT、B超、超声心动图（UCG）等检查；监测血流动力学，如中心静脉压（CVP）。

①血乳酸监测：休克时血乳酸含量升高，提示组织灌注不足，其程度往往被作为判断休克严重程度与预后的指标。正常人静脉血乳酸浓度平均为0．6～1．7mmol／L，如静脉血乳酸≥5mmol／L即可诊断乳酸性酸中毒。亦可通过测定阴离子间隙（AG）来估计，AC＝Na＋－（Cl－＋HCO3）。AG正常参考值为（15±2）mmol／L，AG增加可推测有高乳酸血症，但需除外肾衰竭、酮症酸中毒、药物中毒等情况。

②胃黏膜内pH测定（pHi）：pHi监测使用方便、无创、结果可靠。可判断复苏和改善微循环治疗是否彻底和完全，为彻底纠正黏膜的缺血和缺氧状态提供科学的数据。

③凝血功能监测：可发现患者的凝血时间、出血时间及部分凝血活酶时间延长，血小板计数逐渐下降，3P试验阳性，D－二聚体升高等，提示患者存在弥散性血管内凝血的可能。

④动脉血气分析：可发现患者血pH明显降低、PaCO2正常或下降、PaO2降低，提示患者存在不同程度的代谢性酸中毒。

⑤CT、B超、超声心动图等检查可帮助发现病因。

⑥血流动力学监测：中心静脉压（CVP）能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。它可指导用药，避免输液过量或不足，正常值为6～12cmH2O。肺动脉楔压（PAWP）能较好反映左心室搏血功能，在心功能不全时，对指导输液、用药（扩血管药或血管收缩药），防止肺水肿较CVP更有效，正常值为8～12mmHg。PAWP＜8mmHg，提示血容量不足，积极扩容；PAWP＜15mmHg，提示血容量仍不足，继续扩容；PAWP为15～18mmHg，提示血容量已接近正常，适当限制输液；PAWP为20～25mmHg时，提示有肺淤血，应限制输液，适当使用血管扩张药；PAWP＞30mmHg时，提示有重度肺水肿，严格限制输液，应用强心、利尿及扩血管药。

（3）防治多器官功能不全

①防治原则：休克治疗中应补充能量，注意营养支持。休克后期如出现PIC和器官功能障碍，除采取常规治疗外，还应针对不同器官采取不同的治疗措施。

②补充能量：具体方法为10%葡萄糖注射液500ml加维生素C　3～5g、10%氯化钾溶液10～15ml、胰岛素8～12U及维生素B6 200～300mg静脉滴注，每分钟20～40滴，1／d。

（4）营养支持治疗、防治弥散性血管内凝血（DIC）等多器官功能衰竭。

（王永和　杨　璞　孙振卿）