【概述】
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组恶性克隆性造血干细胞性疾病，主要表现为病态和无效造血，难治性血细胞减少，高风险向急性白血病进展。2001年世界卫生组织的“造血组织和淋巴组织肿瘤”分类中，将本病分为如下几型：难治性贫血（RA）、难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞（RARS）、难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）、难治性血细胞减少伴有多系发育异常和环状铁粒幼细胞（RCMD－RS）、难治性贫血伴有原始细胞过多Ⅰ（RAEB－Ⅰ）、难治性贫血伴有原始细胞过多Ⅱ（RAEB－Ⅱ）、MDS不能分类（MDS－u）、MDS伴有单纯del（5q）（5q－s）。
【临床表现】
1．症状和体征
（1）症状：贫血症状，如乏力、头晕、心绞痛等，合并感染及出血症状。
（2）体征：皮肤黏膜苍白、出血点等，各脏器感染等相关体征。
2．辅助检查
（1）血象：一系、二系或全血细胞减少，至少一系病态造血，红系可见核发育异常，粒系常见核分叶减少，血小板可增多，可见巨大血小板，单核细胞比例可升高。
（2）骨髓象：有核细胞常增多，髓系细胞一系或多系呈发育异常的病态造血形态学表现。骨髓活检可见造血面积增大，造血细胞定位紊乱，粒系不成熟前体细胞异常定位现象及基质改变。
（3）细胞遗传学检查：40%～70%的原发MDS和95%继发MDS有克隆性染色体异常。原发MDS中常见核型异常发生在8、5、7、Y、17和20号染色体。继发MDS多为复杂染色体核型改变。
（4）造血干细胞体外培养：MDS患者体外干、祖细胞培养常出现白血病样生长方式。
（5）免疫学检查：MDS克隆细胞编码分化抗原表达异常，免疫表型检测对于病态造血不明显MDS的诊断有重要参考意义。
【鉴别诊断】
1．免疫相关性血细胞减少症 外周血三系或两系、一系血细胞减少，但网织红细胞和（或）中性粒细胞百分比不低；骨髓红系和（或）粒系百分比不低，或巨核细胞不少，易见红系造血岛或嗜血现象。骨髓细胞自身抗体检查阳性。肾上腺皮质激素和（或）大剂量静脉两种球蛋白治疗有效。
2．再生障碍性贫血 全血细胞减少，网织红细胞百分比及绝对值均减少；肝脾不大；骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有造血细胞明显减少，非造血细胞明显增多），能除外其他引起全血细胞减少的疾病。
【治疗原则】
1．一般治疗原则
（1）根据患者的年龄、体能状态及患者的意愿，在国际预后积分系统危险度分级的基础上，选择个体化治疗。
（2）低危患者以改善血细胞减少导致的症状和提高生存质量为主。
（3）高危患者应以去除恶性克隆，重建正常多克隆造血，延长生存时间为目标。
（4）高龄或合并重要脏器功能不全者以改善生存质量，延长生存时间为主要治疗目标。
2．药物治疗原则
（1）低危患者可使用小剂量维A酸＋雄激素。
（2）低危及中危－Ⅰ型患者可使用免疫抑制药、反应停、氨磷汀、细胞因子。
（3）中危－Ⅰ及中危－Ⅱ型患者可使用反应停、α－干扰素、γ－干扰素、化疗、抗甲基化等治疗。
（4）中危－Ⅱ型及高危患者可使用反应停、小剂量化疗、类似急性髓细胞白血病的化疗、造血干细胞移植。
处 方
（1）低危患者的治疗
①全反式维A酸：40～60mg／d，分次口服，疗程＞4周。
②雄激素：司坦唑醇 6～12mg／d，分次口服，疗程3～12个月。
或达那唑 600～800mg／d，分次口服，疗程2～4个月。
或丙酸睾丸酮 100mg，肌内注射，隔日1次，疗程3～6个月。
③肾上腺皮质激素：泼尼松1mg／（kg·d），口服，疗程3个月以上。
④贫血伴有临床症状时输红细胞。
⑤叶酸5～10mg，口服，每日3次，用3周无效可停用。
⑥维生素B12100mg，肌内注射，每日1次，用3周无效可停用。
⑦大剂量维生素B6 50～100mg，每日3次，对少数RA患者有效。
⑧乌苯美司胶囊（百士欣）10mg，口服，每日3次，可抑制肿瘤细胞增生，促使肿瘤细胞凋亡。
⑨对于既往输注红细胞数量达到20～40U以上者或血清铁蛋白大于2 500mg／L者，应去铁治疗。用法：去铁胺（得斯芬）1 000～2 000mg／d，静脉滴注，连续使用15～20天，定期复查血清铁蛋白。
（2）低危及中危－Ⅰ型患者的治疗
①环孢菌素A：200～300mg／d，疗程3个月以上。
②抗胸腺淋巴细胞球蛋白：40mg／（kg·d），连用4日。
③沙利度胺：300～800mg／d，睡前顿服。
④造血生长因子：
红细胞生成素50～300U／（kg·d），皮下注射，隔日1次，疗程3～12个月。
粒－巨噬细胞和粒细胞集落刺激因子60～200μg／（m2·d），疗程视病情需要确定，长期预防性应用对MDS患者无益。
血小板刺激药：白介素－3，50～200ng／（m2·d），皮下注射，疗程2～8周。白介素－11，25～50ng／（kg·d），皮下注射，疗程2～3周。
⑤维生素D3：2．5～15μg／d，口服，疗程8～28周。
⑥贫血伴有临床症状时输红细胞。
⑦对于既往输注红细胞数量达到20～40U以上者或血清铁蛋白大于2 500mg／L者，应去铁治疗。用法：去铁胺（得斯芬）1 000～2 000mg／d，静脉滴注，连续使用15～20天，定期复查血清铁蛋白。
（3）中危－Ⅰ及中危－Ⅱ型患者的治疗
①沙利度胺：300～800mg／d，睡前顿服。
②INFα300万U皮下注射，隔日1次，疗程3个月以上。
③INFγ100万～300万U皮下注射，每日1次，疗程为3个月以上。
④5－氮胞苷：适用于进展型和高危MDS患者，用法：75mg／（m2· d），皮下注射，连续7天，每月1个疗程，共4～6个疗程。
⑤小剂量化疗：阿糖胞苷10～20mg／m2，皮下注射，每日2次，14～21天为1个疗程。
⑥砷剂：可抗血管形成，诱导细胞凋亡，用法：10mg／d，静脉滴注。
⑦贫血伴有临床症状时输红细胞。
⑧对于既往输注红细胞数量达到20～40U以上者或血清铁蛋白大于2 500mg／L者，应去铁治疗。用法：去铁胺（得斯芬）1 000～2 000mg／d，静脉滴注，连续使用15～20天，定期复查血清铁蛋白。
（4）中危－Ⅱ型及高危患者的治疗
①沙利度胺：300～800mg／d，睡前顿服。
②小剂量化疗：阿糖胞苷10～20mg／m2，皮下注射，每日2次，14～21天为1个疗程。或高三尖酯碱0．5～1mg／d，静脉滴注，每日1次，14～21天为1个疗程。或CAG方案：G－CSF 300μg，皮下注射 第0～14天，阿克拉霉素 10mg，静脉注射，第1～7天，阿糖胞苷 25～50mg，皮下注射，第1～14天。
③强烈诱导化疗：同急性髓细胞白血病化疗方案。
IA方案：去甲氧柔红霉素 10mg／d，静脉注射 第1～3天，
阿糖胞苷 150～200mg／d q12h，静脉滴注 第1～7天；或DA方案：柔红霉素 40～60mg／d，静脉注射 第1～3天，
阿糖胞苷 150～200mg／d q12h，静脉滴注 第1～7天。
④造血干细胞移植：年轻，高危患者首选治疗方法，异基因骨髓移植是唯一能治愈MDS的方法，自体干细胞移植，对于无合适供者的MDS患者是一种选择。
⑤贫血伴有临床症状时输红细胞。
⑥对于既往输注红细胞数量达到20～40U以上者或血清铁蛋白大于2 500mg／L者，应去铁治疗。用法：去铁胺（得斯芬）1 000～2 000mg／d，静脉滴注，连续使用15～20天，定期复查血清铁蛋白。
【注意事项】
1．附：MDS患者预后的国际积分系统（IPSS）
核型：①好：正常或有以下几种核型之一者，－Y，5q－，20q－；②坏：复杂或7号染色体异常；③中等：介于二者之间。
血细胞减少：①Hb＜100g／L；②中性粒细胞＜1．8×109／L；③血小板＜100×109／L。
低危：0分，中危－Ⅰ：0．5～1分，中危－Ⅱ：1．5～2．0分，高危：≥2．5分。
2．沙利度胺的使用注意事项：本品有强烈致畸作用，妊娠妇女禁忌。不良反应有口干、头晕、倦怠、恶心、腹痛、面部水肿等。能增强其他中枢抑制药，尤其是巴比妥类药的作用。
3．维生素D3使用注意事项：①治疗低钙血症前，应先控制血清磷的浓度，定期复查血钙等有关指标；除非遵医嘱，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂；②由于个体差异，维生素D3用量应依据临床反应作调整；③注意检查：血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率、血清碱性磷酸酶、血磷、24小时尿钙、尿钙与肌酐的比值、血钙等。
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