最新浆细胞骨髓瘤治疗方案

多发性骨髓瘤是浆细胞单克隆恶性增生所致的血液系统的恶性肿瘤。以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特点，并以骨髓中浆细胞增多、骨骼损害和血中出现M蛋白为其三大特征。

【病因】

本病病因尚不明确。放射线、化学物、病毒感染和遗传倾向等因素可能起一定作用。癌基因的异常表达可能导致细胞恶性变。

【病理生理】

有两方面：①骨髓瘤细胞的增殖和浸润；②骨髓瘤细胞产生大量的M蛋白引起相应的临床表现。

【临床表现】

本病起病缓慢，可长期无症状；多见于中老年人。主要表现面色苍白、乏力，骨痛常为首发症状，甚至病理性骨折。因为免疫球蛋白异常，常有感染症状。可有浮肿、蛋白尿、肾功能不全。高黏综合征表现头痛、头晕、麻木和出血倾向。神经系统可因浆细胞浸润及淀粉样变，患者常有麻木、无力、瘫痪或有局部肿块、或有巨舌。部分患者有轻度肝脾肿大。

常见有红细胞正色素性贫血。血沉增快、可出现高尿酸血症、高钙血症，血清蛋白电泳显示总蛋白增高、有M蛋白。

【临床分期］

Ⅰ期：骨髓瘤细胞＜0．6×1012／m2，符合下述各项①血红蛋白＞100g／L；②血钙＜2．6mmol／L；③X线正常或只有孤立的溶骨性损害；④M成分合成率低，IgG＜50g／L，IgA＜30g／L，本-周蛋白＜4g／24h。

Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期两者之间，骨髓瘤细胞（0．6～1．2）× 1012／m2。

Ⅲ期：骨髓瘤细胞＞1．2×1012／m2，具有下列任何1项：①血红蛋白＜85g／L；②血钙＞2．6mmol／L；③X线多处进行性溶骨性损害；④M成分合成率高，IgG＞70g／L，IgA＞50g／L，尿本-周蛋白＞12g／24h。亚型A肾功能正常（肌酐＜176．8μmol／L，尿素氮＜10．71mmol／L）。亚型B肾功能损害（肌酐＞176．8μmol／L，尿素氮＞10．71mmol／L）。

【诊断】

国内标准：

（1）血清有大量M蛋白，IgG＞25g／L；IgA＞10g／L；IgD＞2g／L；IgE＞2g／L；IgM＞10g／L；或尿中本-周蛋白＞0．2g／24h。

（2）骨髓中浆细胞＞0．15，或组织活检有浆细胞瘤的证据。

（3）无其他原因的溶骨性损害，或广泛性骨质疏松。

以上三项中具备二项可诊断。

IgM型除1、2项外，需具有多处溶骨性损害。只有2和3两项者属非分泌型。只有单克隆免疫球蛋白升高及浆细胞增多者，须除外良性或其他原因的增高。

【治疗】

本病尚无根治方法。早期无症状患者可严密观察，暂不给药，当病情进展时再给予治疗。

1．化疗

（1）MP方案：马法仑（melphalan苯丙酸氮芥）0．15mg／（kg· d）（8～10mg／d）　连用4～7d，同时服用泼尼松30～60mg／d。根据白细胞和血小板数调整剂量。每6周重复治疗1次。一般治疗6～12个周期。多数患者于此期内缓解，长期治疗并不延长存活率，可导致骨髓增生异常综合征或急性白血病。过早停药易复发。中止治疗者应密切随访。这种口服烷化剂（马法兰）加泼尼松的方案已使用30年历史，直到目前为止仍是治疗多发性骨髓瘤的基本方案。尤其是对于年龄较大，不是太晚期的患者较适宜。取代马法兰的药物很多，有CTX、BCNU、CCNU、VCR及阿霉素等均已经使用了20年历史，从缓解率和存活率方面并不比MP方案为优。

（2）VAD方案：长春新碱0．4mg／d持续静滴，连用4d；阿霉素10mg／d持续静滴，连用4d；口服地塞米松40mg／d，于1～4d使用。21d为一疗程。达完全缓解后或病变最大稳定后再化疗4疗程。近年来盛行此方案治疗对烷化剂抗药的难治性及复发的晚期患者。

2．骨髓移植（BMT）和周围血干细胞（PBSC）移植　造血干细胞移植适用于50岁以下患者，PBSC因其骨髓瘤细胞比骨髓中少，而受到重视。异基因BMT优点为没有再输入肿瘤性浆细胞的危险，且有移植物抗肿瘤效应。但多发性骨髓瘤多为老年人，移植物抗宿主病（GVHD）的病死率高。自身BMT价值较大，年龄可高些，即使65岁仍然耐受良好，但复发率较高。目前正研究使用单克隆抗体（单抗）作体外净化的自身骨髓移植，可使用抗B细胞单抗进行。基因标记和基因治疗已有开展。

3．对症和支持疗法　多活动，但要避免创伤。干扰素在增加化疗缓解率和延长缓解期方面是有益的。粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可缩短化疗引起粒细胞减少的时间，使白细胞较早恢复，减少感染。放射治疗适用于髓外浆细胞瘤或疼痛难以耐受的局部病灶。促红细胞生成素（EPO）对贫血有效。根据临床病情，对高钙血症、高尿酸血症、高黏滞血症及感染等作相应处理。本病多有骨质疏松或溶骨病变，易发生骨折应防止摔倒，勿用力过猛。饮食宜清淡，适当多饮水及限制钙摄入。

【预后】

本病自然病程的中位生存期约为6个月。经积极治疗生存期已有明显延长。血清B2-MG是本病治疗前可靠的单一的预后指标。幼浆细胞形态明显异常，血液内出现骨髓瘤细胞，骨髓瘤克隆生长的增加和血清IL-6、乳酸脱氢酶水平增高等表示病情有进展。引起本病患者死亡的主要原因是全身衰竭、感染、肾衰，少数死于出血。

（黄培崧）