髓外浆细胞瘤（Extramedullary plasmacyto-ma，EMP）是指原发于骨髓和骨骼以外的浆细胞瘤，病理上以不同阶段的浆细胞髓外浸润和相应的单克隆球蛋白局部组织浸润为特征。其中80%～90%发生在头颈部。临床表现无特异性，诊断主要根据病理结果。治疗上以放疗为主，部分可辅以手术治疗。该病预后较好，但部分可以转化为MM。
一、流行病学
本病发生率较低，占全部恶性浆细胞病的3%～4%，其发病率与孤立性骨浆细胞瘤（solitary bone plasmacytoma，SBP）和MM的比例为1∶2∶40。本病好发于男性和老年人，男∶女为（2～3）∶1，中位发病年龄为55-67岁。在人种方面，黑种人发病率最高，其次为白种人，亚洲和太平洋群岛人种发病率最低。
二、临床表现
临床表现取决于髓外浆细胞的发生部位，也与肿瘤的大小、扩展范围等有关。一般不伴有贫血、高钙血症、肾功能不全等表现。80%～90%的EMP发生于头颈部。其中又以上呼吸道最为好发，主要包括鼻腔、鼻窦、鼻咽部、唾液腺和喉部等，常引起鼻塞、鼻出血、鼻腔分泌物增多、鼻的结构破坏伴疼痛、咽痛、声嘶、咯血、严重的可引起气道堵塞、呼吸困难等。发生于眶内者可以有视力改变、视野缺损、眼球突出等。此外，髓外浆细胞瘤还可以发生在几乎所有的器官，包括胃肠道、中枢神经系统、膀胱、胸腺、乳腺、睾丸、腮腺和淋巴结。淋巴结浆细胞瘤以颈部多个淋巴结肿大最为常见。脾脏浆细胞瘤常为多发性，导致脾增大。胃肠道浆细胞瘤以胃浆细胞瘤最为常见，常同时伴有肠道病变。本病可向其他部位扩散，7．6%发生于上呼吸道的EMP和2．6%发生于其他部位的EMP，病灶引流淋巴结可受累。12%的病例可致邻近的骨组织的破坏。
三、实验室检查
与多发性骨髓瘤不同，EMP的血液学检查参考价值不高，多在正常范围内。骨髓检查浆细胞多正常。骨骼X线和（或）MRI检查没有骨骼破坏的表现。仅少于25%的患者在血清或尿中可以发现少量的M蛋白。血液中未累及的免疫球蛋白多不受抑制，在正常范围内。血清游离轻链检测对EMP的诊断有一定的意义，可发现血清中κ和λ轻链比例失衡。
CT和MRI的检查有利于确定病变的范围，但由于EMP进展为MM的比例较低，BCSH／UKMF指南并不推荐对非病变部位做常规的MRI扫描。EMP的影像学检查无特异性，但与实体瘤类似，肿瘤在T1加权像表现为等强度，T2加权像表现为高强度。巨大的肿瘤可以表现为坏死、损伤、浸润或包裹周围结构组织。但影像学本身不能与一些常见的肿瘤如肉瘤、脑膜瘤或转移瘤相鉴别。
确诊主要靠组织学证据。通过病灶组织活检或细针穿刺抽吸检查发现有浆细胞瘤存在。病理检查可发现肿瘤组织中有典型的浆细胞浸润，细胞核多为圆形或椭圆形，偏心，有核周淡染现象，核染色质成车轮状。免疫组化有助于与其他肿瘤相鉴别，可以发现浆细胞表型，如CD138阳性，κ或λ的单克隆沉积等。CD79a阳性，CD20阴性也支持这一诊断。Susnerwala等首次将Bartal提出的MM分级标准应用于EMP，发现该分级法在评价肿瘤的控制和复发有一定的意义。此后，该分级法逐渐被推广认同。具体分级标准如下，Ⅰ级：即低度恶性，肿瘤细胞与正常浆细胞相似，胞核偏位，可见核旁空晕，染色质呈车轮状，胞质呈嗜碱性，偶见核分裂象。Ⅱ级：即中度恶性，50%的肿瘤细胞细胞核大，核仁明显，可见核旁空晕，胞质丰富，嗜碱性，核质成熟部同步。Ⅲ级：即高度恶性，肿瘤细胞似浆母细胞，胞核巨大，有明显的中位核仁，胞质稀少，核旁空晕不明显或缺如。
四、诊 断
BCSH／UKMF关于髓外浆细胞瘤的诊断标准包括以下几点：①浆细胞克隆性增殖导致髓外单一肿块；②骨髓细胞形态学检查及骨髓活检正常（＜5%的浆细胞）；③骨骼X线检查包括长骨检查正常；④没有出现因浆细胞病引起的贫血、高钙血症和肾衰竭；⑤血清单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。
国内诊断标准主要有3条：①肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；②肿瘤发生于骨骼或骨髓之外的组织器官；③骨髓穿刺检查正常，骨骼经X线和（或）MRI检查正常（晚期发生广泛播散者除外）。
五、治 疗
1．放疗 治疗首选放疗。髓外浆细胞瘤对放疗敏感，一般认为采用适当剂量的放疗可使局部控制率达80%～100%。但由于发病率低，国内外关于EMP治疗的文献资料基本都是回顾性研究，所以对于放疗的最佳剂量尚无定论。Tsang等人报道在14例EMP中用35Gy局部放疗，13例可以控制局部症状，仅1例局部病灶超过5cm的治疗失败。在绝大多数研究中均采用了35～45Gy的剂量放疗。BCSH／UKMF推荐的放疗方案同孤立性浆细胞瘤：对病灶小于5cm的选择40Gy，分20次给予；对病灶超过5cm的选择50Gy，分25次给予。
放疗范围为MRI所见肿瘤病灶及其边缘外2cm。对于病灶转移到颈部淋巴结时是否加照受侵部位淋巴结，目前仍有争议。BCSH／UKMF推荐若颈部淋巴结受侵犯时加照受侵部位的淋巴结，若Waldeyer环受侵犯时则为高危状态，放疗范围应包括第1梯队的颈部淋巴结。Weber等人在7例EMP中的5例进行了选择性淋巴结放疗，全部获得了局部症状控制，因而他们推荐在非上颌窦和鼻窦的部位可以选择性的局部淋巴结放疗。
2．手术治疗 对于发生在头颈部的髓外浆细胞瘤，不需手术治疗。若发生在其他部位，可考虑用手术完全切除肿瘤，并对其周边部位予以辅助放疗。Alexiou回顾性的比较了手术、放疗和联合治疗3者间EMP的效果。结果发现在病变发生于上呼吸道和消化道（UAD）的病人中，接受联合治疗的病人总生存期和无复发生存期较长；而在非UAD的EMP病人中，3者的复发风险是相当的。
3．辅助化疗 辅助化疗的作用和疗效目前尚未明确。Susnerwala等人回顾了25例头颈部的EMP，提出根据1987年Bartl等人提出的MM分级标准对EMP进行分级，认为其中高度恶性的可以考虑采用辅助化疗。Tsang等人则提出了病灶超过5cm的病人预后不良。根据这些结果，BCSH／UKMF推荐对高度恶性的肿瘤和病灶超过5cm的患者应采用辅助化疗。另外，对复发、难治的EMP也可以考虑辅助化疗。化疗方案参照MM方案。最近有人提出了用含有硼替佐米的联合化疗方案治疗复发难治EMP，但仅限于个案报导，尚需要进一步研究。
六、预 后
本病预后优于孤立性骨髓瘤，更优于多发性骨髓瘤；＜10%的病人出现原位复发，10年总生存率50%～80%。其中30%～50%进展为多发性骨髓瘤，进展为MM的中位时间为1．5～2．5年，一旦进展为MM，其临床表现及预后与MM一致。
由于发病率低，目前该病的预后不良因素尚未十分明确。有报道指出局部病灶＞5cm可能是1个预后不良因素。也有报道原发于上呼吸道的局限性髓外浆细胞瘤预后较好，而发生于其他部位的巨大髓外浆细胞瘤易发生扩散，预后相对较差。
（黄蓓晖 李 娟）
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