黄斑变性最新治疗方法

三　老年性黄斑变性——导致老年人失明的主要原因

老年性黄斑变性，也称年龄相关性黄斑变性，是引起老年人视力丧失的主要原因之一。我们眼睛的视网膜好比是照相机中的底片，而黄斑的位置正好在视网膜的中央，也就是相当于底片的中央，因此黄斑部位很小的病变，都可严重影响视力，这就如同照相机照出来的像片中间是模糊不清的一样。老年性黄斑变性的原因尚未确定，可能与遗传、慢性光损害、营养不良、中毒、免疫性疾病、心血管系统及呼吸系统等全身性疾病有关；也可能是多种因素综合作用的结果。本病常为双眼同时或先后发病。大多始发于50岁左右，年龄越大发病率越高。据国外资料统计，52～64岁发病率为1.6％，65～74岁为11％，75～85岁为27.9％，国内的调查情况与之相似。发病与性别、种族无明显关系。因临床表现不同而分成萎缩型与渗出型两型，前者比较多见，后者仅为前者的1/15～1/10。两型的临床表现与预后是截然不同的。

本病为黄斑部结构的衰老性改变。主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，结果使盘膜残余物滞留于细胞基底部原浆中，并向细胞外排出沉积于Bruch氏膜，形成玻璃膜疣。由于黄斑部结构与功能上的特殊性，此种改变更为明显。玻璃膜疣的大量存在使Bruch氏膜增厚并发生透明样变性，这种变性在黄斑附近很容易使Bruch氏膜发生破裂，诱发脉络膜新生血管形成，进而导致一系列渗出、出血及瘢痕等病理改变。

萎缩型老年性黄斑变性，亦称干型或非渗出型老年黄斑变性。两眼常同期发病且同步发展，部分萎缩型可以转化成渗出型。早期中心视力轻度损害，甚至在相当长时间内保持正常或接近正常。视野可以检出5～10度中央盘状相对暗点。偶有大视或小视。晚期中心视力严重损害，有绝对性中央暗点。眼底检查可见黄斑区视网膜色素上皮地图状萎缩。

渗出型老年黄斑变性，亦称湿型老年黄斑变性，老年性盘状黄斑变性。本型的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。早期中心视力即明显下降，可出现视物变形或变小。与病灶相应处能检出中央相对暗点。眼底检查可见黄斑区有出血。随着病情的发展，到了晚期，渗出和出血逐渐吸收并为瘢痕组织所替代。此时视力进一步损害，眼底检查见有略微隆起的团块状或形态不规则的白色斑块（血肿吸收过程中呈红黄色）。多数病例的眼底出血及渗出被瘢痕替代后，病变并不结束，而在瘢痕边缘处出现新的新生血管，再度经历渗出、出血、吸收、瘢痕的过程。如此反复，使瘢痕进一步扩大。因此，对这一类患者的长期追踪观察是十分必要的。渗出型老年黄斑变性两眼先后发病，相隔时间一般不超过5年。

由于本病原因还不明确，至今尚无有效治疗和根本性的预防措施。两型均可采用下列辅助疗法：微量元素锌剂：口服葡萄糖酸锌每次50mg，每日两次，可能起到防止黄斑变性发展的作用。抗氧化剂：口服维生素C和维生素E，可防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。营养补充剂：乐盯片和博视康牌叶黄素片，含有人体视网膜黄斑所需的玉米黄素和叶黄素，可预防或减少黄斑变性的发生和发展。饮食：食用富含叶黄素和玉米黄素的食物。黄色、橙色和深绿色蔬菜和水果富含叶黄素，如西兰花、芥菜、菠菜、甘蓝、卷心菜等，而黄玉米、菠菜、鸡蛋、鱼类、藻类等富含玉米黄素，在平时的膳食中可适当多食用上述食物。中医中药：根据情况给以补益肝肾、气血双补、祛湿化痰、止血化淤、滋补肝肾、软坚散结的方法。

萎缩型老年性黄斑变性目前没有特殊治疗方法，以下介绍的方法均是针对渗出型老年黄斑变性的。

传统激光光凝治疗能有效地封闭视网膜下新生血管，但对神经上皮层有一定损害，因此，该方法仅用于黄斑中心凹200m以外的视网膜下新生血管，中心凹200m以内及视盘—黄斑间的新生血管避免使用。光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管形成，是一种对症治疗。同时过量激光本身可以使脉络膜产生新生血管，必须警惕。

经瞳孔温热疗法（TTT）是采用810nm波长的近红外激光，穿透力强而屈光间质吸收少，使靶组织缓慢升温10℃左右，但低于传统激光光凝产生的局部温度，非特异性的作用于脉络膜新生血管，对周围正常组织损伤较小。治疗后，新生血管内血栓形成以及发生部分或全部新生血管闭塞，并促进出血和渗出的吸收，同时还相对保留一定的视功能。因此，TTT适合治疗各种脉络膜新生血管。

光动力疗法（PDT）是将一种特异的光敏剂（维速达尔）注射到患者的血液中，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。所以被用于治疗老年性黄斑变性的脉络膜新生血管，特别是中心凹下的新生血管。该疗法是目前国际上方便、安全和有效的方法。但治疗费用较昂贵，且治疗后也不能阻止新生血管的复发，多数患者常需再次治疗。

手术治疗：如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术、视网膜移植、视网膜色素上皮移植等。虽为本病的治疗带来了希望，但有些手术，因其术后并发症而使手术治疗效果不明显，从而限制了其应用；有些手术因手术技巧要求高，难以广泛开展，也限制了其应用。

抗新生血管的药物：这是特异性治疗新生血管性疾病的有效方法。目前临床研究中较常用的是Lucentis和Avastin，两者均是人源化抗血管内皮生长因子的抗体，可减少血管的通透性并抑制脉络膜新生血管。两者的应用方法均是将药物直接注射在玻璃体内。临床应用的初步结果表明对稳定和改善老年黄斑变性患者的视力有明显效果。Lucentis已批准在国外应用，我国目前还未批准正式应用于眼科临床。Avastin目前国内外均还未批准正式用于眼科临床，但因其良好的治疗效果，有望不久的将来2种药物都会被批准正式用于临床治疗脉络膜新生血管。

老年性黄斑变性的预防，一是要控制高血压、高血糖、高血脂；二是减少光损伤，佩戴深色眼镜，尽量避免中午的日晒；三是禁止吸烟，尽量少饮酒；四是多食蔬菜水果，尤其是富含叶黄素、玉米黄素的食物。

对晚期老年性黄斑变性眼病的低视力者只能借助放大镜或特殊的望远镜提高部分视力。所以对患此眼病的老年人应早期诊断、早期防治。