非小细胞肺癌的多学科联合治疗

第十章　非小细胞肺癌的多学科联合治疗

单纯放疗对局部进展期NSCLC的疗效较差，5年生存率为5%～10%。其失败的原因除了局部肿瘤不能得到有效控制外，最主要的是出现远处转移，其发生率高达50%～60%。因此，放疗和化疗的联合治疗成为不能手术切除的局部进展期NSCLC的最佳治疗模式。放疗与化疗联合运用的优点是：①联合治疗改变了放疗剂量反应曲线的斜率，使同样的照射剂量获得比单纯照射更高的肿瘤细胞杀伤率;②抑制肿瘤细胞的亚致死性损伤的修复;③由于肿瘤细胞潜在亚致死性损伤修复能力的下降，使更多的肿瘤细胞因DNA双链损伤而导致分裂性死亡;④化疗药物可使肿瘤细胞的分裂停滞在G2、M期，而该期是放疗的敏感期，所以增加了射线对肿瘤细胞的杀伤作用;⑤肿瘤细胞的大量死亡降低了肿瘤的体积和改善了血供，使氧合细胞更多，从而增加了放疗的敏感性;⑥血供的改善反过来又增加抗癌药物的输送和增加局部化疗药物的浓度，增加化疗药物对肿瘤细胞的杀灭。但是需要强调的是，联合放疗、化疗明显增加了正常组织的毒性反应。

Paesmans等(2000年)对32个随机临床试验中的每一个综合治疗进行的荟萃分析中发现，化疗与放疗和(或)手术联合治疗一般状况好(PS 0～1)的Ⅲ期NSCLC，可明显改善患者的预后。对不能手术切除的患者，放疗、化疗序贯治疗的死亡率较单纯放疗减少22%;同步放疗、化疗的死亡率较单纯放疗减少21%。对可以手术切除的患者，术后化疗的死亡率较单纯手术减少15%;术前新辅助化疗的死亡率较单纯手术减少49%，其疗效最好。

Fukuoka(2000年)的回顾性分析中发现，Ⅲ期NSCLC单纯放疗的中位生存期为10～11个月，3年生存率为10%，5年生存率为5%;而序贯放疗、化疗的中位生存期为13～14个月，3年和5年生存率分别为15%和10%;同步放疗、化疗的中位生存期最长，为16～17个月，3年和5年生存率分别为25%和15%。以上试验结果显示，化疗联合胸部放疗的综合治疗改善了预后，序贯放疗、化疗至少比单纯放疗增加了5%的生存率，而同步放疗、化疗比单纯放疗增加10%生存率。然而，同步放疗、化疗的毒性较序贯放疗、化疗明显增加。据5个RTOG试验毒性分析，化疗同步超分割放疗的患者出现3级以上非血液毒性并发症的发生率最高，为55%，化疗同时常规分割放疗为34%，而序贯放疗、化疗为27%。其中，3级以上严重放射性食管炎的发生率分别为34%、6%和1%。因此，目前的趋势是改进给药方式和照射方式，使患者更易耐受，从而进一步降低毒性反应，同时提高生存率。

美国退伍军人医院对5 000例不能手术切除的局部进展期NSCLC接受联合放疗、化疗的预后因素进行了调查，将其中77项潜在的预后因子进行单因素和多因素回归分析。结果显示有3项对预后具有强烈的影响，即年龄(＜70岁)、较好的一般状况以及体重减轻(＜10%)。欧洲肺癌协作组织评估了1 052例患者的资料同样显示，患者较好的一般状况和年龄＜60岁两大因素是强烈的预后因素。因此年龄大小、一般状况和体重减轻3项指标不仅提示预后，同时也是决定能否接受放疗、化疗联合治疗的主要选择指标。应该强调指出的是，对于不适合联合放疗、化疗的患者盲目给予联合放疗、化疗，其结果可能适得其反，严重的副作用不但使患者中断治疗，而且可能因并发症而死亡。