慢性肺心病合并2型呼吸衰竭

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease：）简称肺心病，是指由于慢性肺部疾病（如慢性支气管炎，肺气肿，支气管哮喘，肺结核等）或胸部疾病（如胸廓畸形，胸膜肥厚），或肺血管疾病（如多发性肺小动脉栓塞，肺血管炎，原发性肺动脉高压）等引起的肺血管阻力增加，肺动脉高压，进而造成右心室的扩张和肥大，伴或不伴右心力衰竭的心脏病。呼吸道感染常是导致肺心病急性发作的主要原因。

【诊断】

肺心病急性加重期，肺、心功能失代偿。

1．症状　呼吸费力，多以夜间为甚，咳嗽、气喘、头痛失眠，神志恍惚，甚至谵妄，食欲缺乏、心悸、腹胀、恶心等。

2．体征　可见颜面发绀、眼球结膜充血、颈静脉怒张，肝脏肿大轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，重者有腹水，腹水移动性浊音阳性。听诊肺动脉区第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下可见心脏搏动增强。

3．胸部X线　可见肺动脉高压征：①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1．07，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段明显凸出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比；④肺动脉圆锥显著凸出（右前斜位45°）或“锥高”≥7mm；⑤右心室增大（结合不同部位判断）。

4．心电图检查

（1）主要条件：①额面平均电轴≥90°；②V1R／S≥1；③重度顺时针方向转位V5R／S≤1；④RV1＋SV5≥1．05mV；⑤aVR　R／S或R／Q≥1；⑥V1～V3呈QS、QR、qr（需除外心肌梗死）；⑦肺型P波。

（2）次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。

具有一条主要条件的即可诊断，两条次要条件为可疑肺心病。

5．超声心动图检查

（1）主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度增强；④左／右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道／左心房内径比值＞1．4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺高压征象者（a波低平或＜2mm，或有收缩中期关闭征等）。

（2）参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅＜5mm或呈矛盾运动现象；②右心房增大≥25mm（剑突下区探查）；③三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢、延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm／s。

具有上述两项条件（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。

6．动脉血气分析　判断有无呼吸衰竭及其类型，有无酸碱平衡紊乱及其严重程度。

7．实验室检查　可以有血红蛋白和红细胞升高，电解质及酸碱失衡，部分患者有肝肾功能改变。

【鉴别诊断】

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）　冠心病多有心绞痛和左心衰竭发作史，夜间端坐呼吸，发作性心源性哮喘，心电图有典型的心肌缺血改变，结合高血压，高脂血症有助鉴别。肺心病可同时合并冠心病。

2．风湿性心脏病　风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全鉴别。前者有风湿性关节炎史及心肌炎史，超声心动图有特殊表现。

3．原发性心肌病　该病多为全心扩大，无慢性肺疾病和胸廓疾病，无肺动脉高压的X线表现等。

【治疗】

肺心病急性加重期须做以下处理。

1．绝对卧床休息　躁动患者慎用中枢镇静药，因能抑制呼吸，诱发肺性脑病。

2．吸氧　纠正缺氧、持续低流量鼻导管吸氧。吸氧浓度控制在35%以下。Ⅱ型呼吸衰竭患者避免高浓度吸氧。

3．畅通呼吸道

（1）吸痰：清理鼻咽部分泌物，危重者可先建立人工气道后彻底吸尽气管内痰液。

（2）支气管扩张药：氨茶碱，0．1g，3／d，也可以持续静脉泵入氨茶碱，每天不超过1g；也可以选用二羟丙茶碱。

（3）β2受体激动药：憋气重者首先氧驱动雾化吸入沙丁胺醇溶液，迅速扩张气道。

（4）祛痰药：口服盐酸氨溴索30mg，3／d，也可以静脉应用氨溴索，有利于痰液排出。

4．控制感染

（1）社区获得性感染（CAP）：以革兰阳性菌占多数，最常见为肺炎球菌感染，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素，同时合用氨基糖苷类，严重感染可直接选用四代头孢菌素和氟喹诺酮类。

（2）医院内感染（HAP）：则以革兰阴性菌为主，常用第二、三代头孢菌素，β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制药、喹诺酮类或碳青霉烯类。或首次选用二者兼顾的抗生素。但老年人和肾功能减退患者慎用氨基糖苷类抗生素。要根据痰细菌培养及药敏试验选择有效的抗生素。青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素及氟喹诺酮类等。

5．纠正二氧化碳潴留

（1）呼吸兴奋药：尼可刹米0．375g或洛贝林3mg，静脉注射，2～4h1次。病情严重者可用尼可刹米1．875g加入5%葡萄糖500ml液体内，静脉滴注；阿米三嗪（都可喜）50～100mg，2／d。

（2）改善通气：应保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，当PaCO2＞70mmHg时，且患者开始有精神障碍，必须使用呼吸机辅助呼吸，促进二氧化碳排出。

6．控制心力衰竭

（1）利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用，宜小剂量，短疗程，联合应用，如氢氯噻嗪25～50mg，或并用螺内酯20～40mg（或氨苯蝶啶50～100mg）口服，3／d，重者可静脉推注呋塞米。

（2）强心药：出现急性左侧心力衰竭以及控制感染、改善呼吸功能，应用利尿药后仍有水肿、以右侧心力衰竭为主者，宜选用作用快、排泄快的正性肌力药物，常用毒毛族花苷K　0．125～0．25mg，或用毛花苷C0．2～0．4mg加入葡萄糖液20～40ml内，缓慢静脉注射，亦可应用非洋地黄类强心药，如多巴酚丁胺等。

（3）血管扩张药：可减轻心脏前、后负荷、降低心肌耗氧量，可用硝普钠25mg加入5%～10%葡萄糖液250～500ml内，静脉滴注，1／d，根据血压调节用量。

7．并发症治疗

（1）肺性脑病：肺性脑病是肺心病死亡的主要原因，是由于呼吸功能衰竭，缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍，急需建立人工气道，进行机械通气。

（2）消化道出血，二氧化碳潴留引起消化道黏膜糜烂，应激性溃疡，及早加用抑制胃酸分泌药物，如静脉滴注奥美拉唑。

（3）酸碱失衡和电解质紊乱

①呼吸性酸中毒，改善肺泡通气量，促进二氧化碳排出，一般不宜补碱。

②呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，由于低氧血症、血容量不足、心排血量减少和周围循环障碍，引起阴离子中的固定酸增多，HCO－3相应减少，pH值明显下降，适量补碱，一次给予5%碳酸氢钠100～150ml静脉滴注，pH值升至7．25左右。

③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，由于补碱过量或低钾低氯产生代谢性碱中毒，措施为补钾补氯，可补充精氨酸盐，同时避免CO2排出过快。

8．抗凝治疗　用普通肝素或低分子肝素，防止肺微小动脉原位血栓形成。

【预后】

慢性肺心病是一种进行性加重的疾病，随着肺功能进一步减退和心力衰竭，多数预后不佳，劳动力逐渐丧失，病死率为10%～15%，但经积极治疗可延长寿命。

（杜建新）