以人为中心的社区卫生服务需要为人提供全方位、多层面的卫生服务，这就需要发挥团队合作精神。在各种类型的社区或全科／家庭医疗服务组织中，全科医生都是其中的核心与组织者，他要同团队中的其他人员包括公共卫生医生、社区护士、专科医生和社会工作者等充分合作，只有发挥团队优势，以共同的目标、良好的协调、互补的合作，才能提供集防、治、保、康、教、计划生育为一体的优质卫生服务。协调性服务是全科医疗的基本特征之一，作为社区卫生资源的管理者，全科医生要协调利用综合性医院、专科医院、防保机构和其他部门为社区居民提供协调性医疗卫生服务。会诊和转诊是协调性服务的基本内容，是全科医生与其他医务人员之间最基本的合作方式。
（一）会诊
会诊是指全科医生向同事或某方面的专家征询对某一患者的诊断或处理意见。参与会诊的医生可能是专科医生、某一领域的专家或对某个专业领域有专长的全科医生。会诊有正式和非正式两种。非正式的会诊一般是全科医生通过电话或其他接触机会进行有关咨询。正式的会诊通常有一个正规的程序，要求做到以下几点。
1．以书面形式与会诊医生联系，请求会诊，如填写正式的会诊单。如果情况危急可直接通过电话联系。
2．会诊单须详细填写，包括临床表现、检查结果、治疗及药物使用情况及会诊目的。会诊目的很多，如解决诊断问题，确定特定的治疗方案，解释重要的检查结果，或仅仅是对患者进行安慰、支持。
3．应向患者解释会诊的原因，取得患者及家属的理解和支持。
4．会诊医生应尽快做出答复，若有困难，可推荐其他合适的会诊医生。
全科医生应明白，请求会诊不是推卸责任，而是对患者负责；也不是自己医疗上的失败，而是成熟、自信的表现。全科医生有权决定是否采纳会诊医生的意见，因为全科医生更了解患者，而且对患者直接负责。当意见存在分歧时，应与会诊医生认真讨论，亦可征求患者意见，决定是否另请会诊医生。
全科医生要建立会诊医生的档案资料，包括资历、能力、收费、联系电话、地址等，并与这些医生保持密切联系。
（二）转诊
转诊是指把患者的某一问题或某方面的照顾责任暂且转移给其他医生。对全科医生来说，从来不会把照顾患者的责任全部、永久地转移给其他医生，他对患者的健康负有连续性照顾的责任。即使患者在很远的医院接受治疗，全科医生也应该与患者及家属或负责医生保持经常性联系，以了解病情的发展、演变、治疗、预后等情况，为患者回归社区后的康复计划提供依据。
合理转诊是充分、有效利用卫生资源的关键，全科医生应建立严格的转诊标准和指征。要明确哪些情况需要转诊、转往何处、何时转。对应转诊的患者应及时转出，以免延误治疗；对不应转诊的患者，要坚持原则，做好解释说服工作，避免不必要的资源浪费。对决定转诊的患者，全科医生有责任针对患者的情况为其选择最佳的转诊医院和医生，同时也要考虑患者的经济条件和其他要求。要让患者明白，即使在转诊期间，全科医生仍然会对其健康负责，维护其利益，经常联系转诊医院和医生，为病人及其家庭提供咨询服务。
转诊有多种形式，如时段性转诊、跨越性转诊、分离式转诊、双向转诊等，双向转诊是全科医疗的主要转诊模式。
1．双向转诊的定义与形式 由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的患者转移到上一级的医疗机构进行治疗。上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的患者，确认适宜者，将重新让患者返回所在辖区社区卫生机构进行继续治疗和康复。其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。双向转诊分纵向转诊和横向转诊。纵向转诊指下级医疗单位对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就医；反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的患者，亦可转至下级医院继续治疗、康复。横向转诊指社区内部的转诊，或同级的其他卫生机构间的转诊。纵向转诊是双向转诊的主要形式。
2．双向转诊的意义 《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确要求：“要把社区卫生服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度。”《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务”。2009年《中共中央国务院关于深化医改意见》指出：“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。”即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。
建立双向转诊制度是我国今后卫生改革与发展的方向性问题。首先，它将有效地引导患者合理流动，促进卫生资源的合理使用。社区卫生服务可以将居民的大部分健康问题解决在社区，可减轻综合性和专科医院的压力，使其集中资源从事急危重症、疑难病例的诊疗，并结合临床开展教学、科研工作，以改善服务质量，提高服务水平。其次，以患者的健康为中心，保持了服务的连续性，使全科医生和上级医生的工作接轨，尽量减少漏诊、误诊和中断治疗的发生，有效地提高患者的依从性；通过转诊机制加强就医指导，避免就医的盲目性、重复性。通过双向转诊的桥梁作用，将社区卫生服务机构与医疗中心和预防、保健中心的服务有机地紧密地整合在一起，组成经济、高效运转的完整的国家卫生服务体系与服务网络。
3．双向转诊的现状 由于我国卫生事业的发展和制度建设不够完善，政府对医疗卫生事业投入严重不足，如何解决生存和可持续发展问题，是所有医院必须思考的课题。这个课题就是医疗是否讲市场，医院是否要经营。种种迹象表明，在目前国家医疗政策和市场经济环境中，医院必须适应市场经济规律，确立经营战略目标，进行各种行之有效的经营活动。双向转诊机制的建立，在一定程度上缓解了群众“看病难，看病贵”的问题，同时也增强了医院的竞争力，为解决医院的经营和发展问题制造了机遇。但是，由于国家政策及医院自身经济利益的矛盾，双向转诊机制仍处于探索阶段，还存在着以下问题：①转上不转下；②重形式不重实质；③一体化程度低；④缺乏统一的标准、制度和监督机制；⑤社区卫生服务的职能没有得到充分落实；⑥转诊的局限性等。基层医疗服务机构（社区医疗服务中心及基层医院）由于受本身医务人员水平、各种硬件设备及技术水平的限制，在遇到不能正确诊断的患者或危重的患者时，能主动向二、三级医院转诊，而二、三级医院却很少向基层医疗机构转诊常见病和多发病患者或经治疗后进入康复期的危重患者。医院承担的一些业务如计划免疫服务、老年保健、计划生育服务、轻症患者向下转诊等不愿下放到基层医疗机构。其中固然有大医院为患者的康复或其经济利益考虑的因素，也有患者对二、三级医院的依赖心理等原因，但归根结底，其根本原因就是在于国家的医疗卫生体制的不完善及双向转诊流程不顺畅。
4．建立完善的双向转诊制度 完善的双向转诊制度的建立需要政府政策的支持，社会各部门的配合协调，如政府出台双向转诊的指导意见、建立覆盖全民的医疗保险制度等。双向转诊必须坚持以下原则。
（1）全科医生首诊原则：让全科医生担任国家卫生服务系统的一线医生，使其真正成为患者健康和医疗保险系统的双重“守门人”。经全科医生确认，才能启动转诊程序，以避免过度服务和不合理就医所造成的浪费。
（2）规范转诊原则：按照规定的标准和程序，在规定的范围内实施转诊，提倡分级诊治，一般小病、常见病常规诊治和康复或临终关怀在社区，危急重难症诊治在上级医院。
（3）连续管理原则：有效建立患者资料互通、治疗方案互用、诊治结果互明的上下转诊渠道，为患者提供整体性、持续性的医疗照顾，不断完善居民健康档案。
（4）资源共享原则：各社区卫生服务中心与二级以上医院之间实行无障碍双向转诊，不做不必要的重复检查，降低患者的费用。
（5）最优选择原则：凡已明确的专科疾病上转时应结合实际情况为病人选择最佳转诊医院和医生，确保患者得到最有效的治疗。
（6）患者自愿原则：在机构对口、居民就近选择的基础上，应充分尊重患者及家属的选择权，从维护患者利益出发，切实当好患者的参谋。
（周恒忠 李昌茂）
【思考题】
1．影响社区居民健康的主要因素有哪些？
2．社区的构成要素有哪些？
3．叙述社区常见健康问题的特征与全科医生的诊断思维。
4．如何说服被调查者接受调查？
5．社区诊断与临床诊断有何区别？
6．社区诊断的基本流程包括哪些？
7．全科医生在社区卫生服务团队中的主要作用有哪些？
8．简述双向转诊的意义和原则。
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