(一)心房扑动
心房扑动(atrial flutter)可发生于无器质性心脏病者,也可见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等心脏病患者,此外,肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣(或三尖瓣)狭窄与反流导致心房扩大,亦可出现心房扑动.其他病因有甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等.
心房扑动的心室率不快时,患者可无症状.心房扑动伴有极快的心室率,可诱发心绞痛与充血性心力衰竭.体格检查可见快速的颈静脉扑动.当房室传导比率发生变动时,第一心音强度亦随之变化.有时能听到心房音.心房扑动往往有不稳定的倾向,可恢复窦性心律或进展为心房颤动,但亦可持续数月或数年.按摩颈动脉窦能突然成比例减慢心房扑动的心室率,停止按摩后又恢复至原先心室率水平.运动、施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法,可促进房室传导,使心房扑动的心室率成倍数加速.
心电图特征为:①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波,扑动波之间的等电线消失,在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显.典型房扑的心房率通常为250～300/min.②心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定.当心房率为300/min,未经药物治疗时,心室率通常为150/min(2∶1房室传导).预激综合征和甲状腺功能亢进并发之心房扑动,房室传导可达1∶1,产生极快的心室率.③QRS波群形态正常,当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时,QRS波群增宽、形态异常.
应针对原发疾病进行治疗.最有效终止心房扑动的方法是直流电复律.通常应用很低的电能(低于50J),便可迅速将心房扑动转复为窦性心律.如电复律无效或已应用大剂量洋地黄不适宜电复律者,可将电极导管插至食管的心房水平或经静脉穿刺插入电极导管至右心房处,以超过心房扑动频率起搏心房,此法能使大多数典型心房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动.射频消融可根治心房扑动,对于症状明显或引起血流动力学不稳定的心房扑动,应选用射频消融治疗.
钙通道阻滞药维拉帕米或地尔硫
(硫氮
酮),能有效减慢心房扑动时的心室率.超短效的β受体阻滞药艾司洛尔,亦可减慢心房扑动时的心室率.胺碘酮对预防心房扑动复发有效,200mg,每日3次,应用1周;减为200mg,每日2次,应用1周;再减为200mg,每日1次;维持量可减至每日200mg,每周应用5～7d.
洋地黄制剂(地高辛或毛花苷C)减慢心室率的效果较差,常需较大剂量始能达到目的,可联合应用β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙通道阻滞药.IA(如奎尼丁)或IC(如普罗帕酮)类抗心律失常药能有效转复心房扑动并预防复发.但使用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物,心房率减慢至200/min以下,房室传导比率可恢复至1∶1,导致心室率显著加速,应事前以洋地黄、钙通道阻滞药或β受体阻滞药减慢心室率,如心房扑动患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时,应用IA、IC类药物容易导致严重室性心律失常.索他洛尔亦可用作心房扑动预防,但不宜用于心肌缺血或左心室功能不全的患者.如心房扑动持续发作,Ⅰ类与Ⅲ类药物均不应持续应用,治疗目标旨在减慢心室率,保持血流动力学稳定.
(二)心房颤动
心房颤动(atrial fibrillation),是一种十分常见的心律失常,呈阵发性或持续性.心房颤动常发生于原有心血管疾病者,常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病.心房颤动也可见于正常人情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生.急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现心房颤动.心房颤动发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性心房颤动.老年心房颤动患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现.
心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响.心室率不快时,患者可无症状.心室率超过150/min,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭.心房颤动易并发体循环栓塞,但孤立性心房颤动是否增加脑卒中的发生率,尚无一致见解.心脏听诊第一心音强度变化不定,心律极不规则.当心室率快时可发生脉短绌,颈静脉搏动a波消失.
一旦心房颤动患者的心室律变得规则,应考虑以下的可能性:①恢复窦性心律;②转变为房性心动过速;③转变为心房颤动(固定的房室传导比率);④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速.如心室律变为慢而规则(30～60/min),提示可能出现完全性房室传导阻滞.心房颤动患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞,最常见原因为洋地黄中毒.
心电图表现包括:P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;频率350～600/min;心室率极不规则,通常在100～160/min之间,QRS波群形态通常正常.
应积极寻找心房颤动的原发疾病和诱发因素,做出相应处理.
初次发作的心房颤动且在24～48h,通常发作可在短时间内自行终止.如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显,宜紧急施行电复律.对于症状显著但血流动力学稳定者,静脉注射β受体阻滞药或钙通道阻滞药,使安静时心率保持在60～ 80/min,轻微运动后不超过100/min,洋地黄仍可选用,但已不作为首选用药.必要时,洋地黄与β受体阻滞药或钙通道阻滞药合用.心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞药与维拉帕米,预激综合征合并心房颤动禁用洋地黄、β受体阻滞药与钙通道阻滞药.经以上处理后,心房颤动常在24～48h内自行转复,仍未能恢复窦性心律者,可应用IA(奎尼丁、普鲁卡因胺)、IC(普罗帕酮)或Ⅲ类(胺碘酮)药物或电击复律.奎尼丁、IC类药可致室性心律失常,严重器质性心脏病患者不宜使用.胺碘酮致心律失常发生率最低.
慢性心房颤动可分为阵发性、持续性与永久性三类.阵发性心房颤动常能自行终止,急性发作的处理如上所述.持续性心房颤动不能自动转复为窦性心律.复律治疗成功与否与心房颤动持续时间的长短、左心房大小和年龄有关.如选择药物复律,普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮可供选用,还可预防复发.选用电复律治疗,应在电复律前给予抗心律失常药,预防复发.低剂量胺碘酮(200mg/d)的疗效与患者的耐受性均较好.近来的研究表明,持续性心房颤动选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防,其预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差别,并且更为简便易行,尤其适用于老年患者.慢性心房颤动经复律与维持窦性心律治疗无效者,称为永久性心房颤动,可选用β受体阻滞药、钙通道阻滞药或地高辛控制心房颤动过快的心室率.
慢性心房颤动患者有较高的栓塞发生率.心房颤动时心室率较慢,患者耐受良好者,除预防栓塞并发症外,通常无须特殊治疗.过去有栓塞病史、心瓣膜病、高血压、糖尿病、左心房扩大、冠心病等使发生栓塞的危险性更大.存在以上任何一种情况,均应在严密监测药物可能有潜在出血的情况下接受长期抗凝治疗.口服华法林,使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0,能安全而有效预防脑卒中发生.不适宜应用华法林的患者以及无以上危险因素的患者,可改用阿司匹林(每日100～300mg).心房颤动持续不超过2d,复律前无须做抗凝治疗.否则应在复律前接受3周华法林治疗,待心律转复后继续治疗4周.紧急复律治疗可选用静射注射肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝.
心房颤动发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者,可施行房室结阻断消融术,并同时安置心室按需或双腔起搏器.其他治疗方法包括射频消融、外科手术、置入式心房除颤器等.
(三)心室扑动与心室颤动
心室扑动与心室颤动(ventricular flutter and ventricular fibrillation)常见于缺血性心脏病.此外,抗心律失常药物,特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物,严重缺氧、缺血、预激综合征合并心房颤动与极快的心室率、电击伤等亦可引起.心室扑动与心室颤动为致命性心律失常.
心电图心室扑动呈正弦图形,波幅大而规则,频率为150～ 300/min(通常在200/min以上),有时难以与室性心动过速鉴别.心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波.急性心肌梗死的原发性心室颤动,可由于舒张早期的室性期前收缩落在T波上触发室性心动过速,然后演变为心室颤动.
临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡,听诊心音消失,脉搏触不到,血压亦无法测到.伴随急性心肌梗死发生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原发性心室颤动,预后较佳,抢救存活率较高,复发率很低.相反,非伴随急性心肌梗死的心室颤动,1年内复发率高达20%～30%.
心室扑动与心室颤动的治疗主要是在心肺复苏的基础上进行电复律治疗.
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