延髓麻痹病人的护理与康复

延髓麻痹病人的康复与护理是关系到病人预后的重要环节，需长期认真地进行。

一、吞咽吸入的防止

卒中病人白天尽可能抬高床头30°，进食时则为90°。鼓励病人经常咳嗽与深呼吸。饮水不要用吸管。在为病人喂食或进液时，要注意观察，如一旦疑有吸入时即应用床边吸引器将口内与咽部食物吸出。

在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因、吞咽障碍的程度和意识清醒水平，以确定是否适宜进行治疗性进食。当病人具有张口、吸吮、咀嚼能力，能够随意启发吞咽动作时，一般是吞咽障碍的治疗对象。随意吞咽较差，但易兴奋的病人也是治疗的对象。但出现吞咽启动延迟、兴奋性降低、随意吞咽能力降低的病人，治疗效果一般不理想，而且有较大的误吸危险。一些病人的健康状况良好，训练时不易出现误吸，可以耐受。有慢性呼吸系统疾病、肺炎或健康状况不佳的病人则不能耐受。同时要注意病人的清醒状态，理想的病人是意识清楚，至少表现出中度的注意力，对环境能够理解，对听觉、视觉刺激和简单指令可做出正确反应。

1．体位　进食时的体位是气管保护最重要的因素之一。

（1）采用仰卧位，颈部前屈，稍向前倾约30°（图21-3），咽门变窄，气管在上，食管在下，使食物容易进入食管。也有学者认为这一体位可使会厌部分关闭气管。更重要的是由于重力作用，使食团保持在口中部和前部，防止在吞咽启动前，滑入咽腔。如果病人吞咽延迟，头前倾，可使口腔容积扩大，保持食团于口内，等待延迟的吞咽反射的触发。如果颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易引起误咽（图21-4）。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，不易误咽。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。

图21-3　30º仰卧位头部前倾姿势

（引用藤岛一郎，摄食－吞咽障碍的康复，1993）

图21-4　头部前屈

（引用藤岛一郎，摄食－吞咽障碍的康复，1993）

（2）如果舌功能障碍，头后仰，可促进舌的传送。

（3）一侧咽麻痹，头转向患侧，可关闭患侧梨状隐窝，将食团运送到健侧咽。

（4）健康一侧在下，麻痹一侧在上的半仰卧位，在重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。

（5）如果一侧舌麻痹、咽麻痹头倾向健侧，使食物位于健侧口腔。

2．食物的选择　过黏的食物易粘在后咽部，易掉渣的食物易引起呛咳，流食、液体因其不易控制而自行流动，易引起呛咳，最忌用液体和固体食物一同吞下而噎塞。一般能形成食团者为好。作为适宜吞咽障碍者的食物，首要条件是易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。

（1）柔软，密度及性状均一，有适当黏度，不易松散，通过口腔和咽部时容易变形，不易粘在黏膜上，选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用粟粉、淀粉等适当勾芡，使食物容易形成食块。

（2）危险、难以吞咽的食物：干硬、难嚼或容易粘在黏膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。太滑溜的食物有窒息危险。不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。

（3）食物形态调整方法：对于轻度障碍，只要对普通食物稍做调整就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、擦板等加工，做成柔软、易嚼、易移送的食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。即使轻度障碍病人，水多也容易引起噎呛或误咽，可用勾芡的办法来解决这一问题。

3．进食方法　开始时，应食用容易吞咽的食物（如菜泥、蛋羹等），这些食物易于口内控制。病人将注意力全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。当治疗者怀疑吞咽的协调性时，可使用冰条。如果出现误吸，病人一般能够耐受少量水。使用常用的金属勺给病人进食，每次进食约半勺。在给予食物时，应注意执行下列步骤，以刺激反射性吞咽（如果病人能够随意启动吞咽，下列前3项则不必做）。

（1）让病人注视，闻食物，刺激大脑高级中枢，让病人想着“吞咽”，想着食物放入口中发生的一系列动作。目的是使病人想吞咽。

（2）将勺子置于舌的中后部，要求病人把勺子推出。这需要舌骨肌的参与，在咽部吞咽时，舌骨肌首先被激活。

（3）将勺把抬起，把食物倒在舌上时，向下推，稍向后，抵抗舌的伸出（给予的阻力应与伸出的力量相同）。

（4）如果2～3秒后没有激发起吞咽反射，可把勺子向外移，唇闭合把食物从勺子里耙出来。这时鼓励病人把注意力集中在食团的位置，把食团向后送，处于吞咽准备位置。

（5）给病人充分的时间（30～60秒）处理食团。食团可刺激唾液的分泌和感受器，有助于启动吞咽。这时发生下列其中一种情况：①吞咽成功；②食物从口中流出；③呛咳。如果吞咽成功或食物从口中流出，可重复上述步骤，如果出现呛咳，气道保护尚好，可再次尝试，也可过一段时间再进行尝试，根据具体情况作出判断。成功的吞咽是口腔进食最基本的条件，没有一致的可靠的吞咽动作，病人便不能掌握更复杂的进食技巧。

4．咀嚼　人类的咀嚼是唇、颌、面颊、舌复杂的肌肉协同运动。在食物搅拌的同时，伴有唾液的分泌。这些液体增加了口腔控制困难。即使病人有咀嚼力量，并不意味着可食需咀嚼的食物。如果一侧咀嚼明显无力，应使用健侧。治疗者把咀嚼的食物用压舌板或手指置于下磨牙上。对于脑性瘫痪的病人，进食增加了舌的一侧运动，从而减少了舌外伸，促进了咀嚼。

观察口中食物是否保持在恰当位置，汁液和增多的唾液是如何处理的。当食物已被咀嚼，将注意力由“咀嚼”转向“吞咽”。在病人操纵食团于吞咽位置时，某些咀嚼动作仍在继续。某些情况下，在注意力主动转移之前，吞咽会自动发生。直到咀嚼和吞咽完成后（触摸到喉上抬动作），才能再给少量食物。如果病人能够咀嚼一定质地的食物，则鼓励其咬食物，并将食物由切牙传送到磨牙，逐渐增加需要的食物，强调无力肌群的参与。

5．饮水　控制和吞咽液体是吞咽障碍最突出的问题。液体易在吞咽开始前从口内流出或进入咽和气管。在某些情况下，即使病人表现出恰当的口腔控制，但在咽腔吞咽时，气管保护功能障碍，限制了水的摄入。在饮水治疗时，用1～2ml水，如果在正确体位时，液体不断从口中流出，头可抬至水平位，防止头向后仰。试用茶杯时，要把水倒满。如果水不足半杯，病人就会头向后仰饮水。这种姿势增加了误吸的危险。将茶杯的边缘靠近病人的下唇，避免将水倒入口中，鼓励病人饮一小口水。如果饮小口水不可能，可将少量水沿着下齿前部倒入口腔。使用吸管需要口面肌群的适当功能，以及在口中产生不同的压力。开始时，使用短粗吸管，病人较易控制。开始阶段应饮少量水。牛奶和奶制品易与黏膜分泌物粘着，形成黏液。在正常情况下，一顿饭中要吃各种食物，可防止黏液的堆积。对于吞咽障碍的病人，避免单独食用奶制品。

二、呛咳的处理

呛咳是吞咽障碍的最基本特征。出现呛咳时，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当咳嗽清洁气管时，这种体位可防止残渣再次侵入气管。如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头。治疗者在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。并可采取海姆利克（Heimlich）操作法（站在病人背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量），由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物。

治疗者根据病人吞咽功能的改善，规律性地增加食量，并记录每次摄食量、进食所用时间、咳嗽、喷食和其他症状。逐步增加进食种类，如泥状食物、不同温度、不同品味的液体。如果病人对这些治疗都能耐受，可以进软食，如面包、质地较软的蔬菜，同时注意观察病人情况。在决定拔出鼻饲管前，应咨询营养师，保证恰当的营养。

三、咽部残留食块去除法

吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，残留在口腔和咽部。吞咽后能听到“咕噜”“咕噜”的声音，出声有湿性嘶哑时，可怀疑有食块、唾液、痰残留在咽部。有时病人自己会叙述残留感，但有时因感觉低下等原因，病人往往自我感觉不到。

这种情况可以用以下方法去除残留物，在此之前，最好先用造影检查，确认哪种方法有效，并事先练习。

（1）空吞咽、数次吞咽：“空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液，“数次吞咽”指吞入食物后多次进行“空吞咽”，通过“数次吞咽”去除咽部、食管的残留物。

（2）交替吞咽：让病人交替吞咽固体食物和流食。在极少量水（1ml或2ml）或茶水的刺激下能引发吞咽。

（3）点头式吞咽：颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，向反方向边做点头动作，边吞咽，可去除残留物。

（4）侧方吞咽转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物。同时，另一侧的梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物（图21-5）。

图21-5　侧方吞咽

（1）在梨状隐窝容残留（从后面观察）；（2）向右侧吞咽，左侧梨状隐窝内食物易去除。去除对侧残留物方法相同

四、环状咽肌弛缓不全的对策

1．颈部前突法　即稍稍抬高下巴、颈部前突进行吞咽的方法。此时，梨状隐窝和食管入口处自动扩张，对环状咽肌弛缓不全的病人有效。此法亦可用于在环状咽肌切断手术后的病人。

2．一侧吞咽法　即咽部一侧有麻痹，难以扩张，食物通过发生障碍使用的方法。在病人偏瘫侧，肩部以枕垫高、颈部朝向同侧吞咽时，麻痹一侧的咽部变窄，相反，正常一侧的咽部扩张，食物容易通过正常一侧。

五、鼻饲

脑卒中病人有球麻痹时，病人经试验性进食时仍不能维持病人由口摄入足够饮水量与热能时应用。鼻饲通常为少量液状物由鼻饲管内注入，完毕后将头抬高30°2小时，在每次注入食物时要肯定管在胃内，以免发生吸入。拔管时要先打点气，以免将管头食渣于抽出时落入气管。鼻饲膳食可选用下列方案。

1．混合奶　鲜奶500ml，蛋黄1个，白糖15g，自主油12g，盐1g。大约1ml含1kcal热能。

2．混合粉　面粉50g，豆粉5g，食油5g。合之炒黄，如有腹泻，可炒焦，有收敛作用。约每克产热能5kcal。

3．米汤　大米或小米煮汤。

4．菜汤　各种蔬菜切碎适量加盐煮汤。

如病人体重60kg，每日补2 000kcal热能。混合奶300ml，米汤50ml，菜汤50ml，混合粉20g。合之可产热量400kcal，每日5次，可补充病人每日所需热能。

鸡蛋4个，奶粉100g，砂糖200g，鲜牛奶加至1 000ml。调成流质，适量加盐煮沸后用等量米汤稀释。这种流食每1 000ml含热能2 200kcal。可满足一般病人的一天需要量，如再加入多种维生素，可长期服用，不会发生营养障碍。

卧床病人口服膳食：大米粥每100克含353kcal热能，鸡蛋每100克含180kcal热能。可满足一般病人的一天需要量，如再加入多种维生素，可长期服用，不会发生营养障碍。

食物中适量加盐，如腹泻、消化不良用米汤代肉汤。总入量配成800～1 200ml，分4次给予。中间给予水、果汁、液量总量为2 500～3 000ml，有发热可增加水量。