静脉抗心律失常药物注意事项

目前心律失常的非药物治疗如射频消融术、自动复律除颤等有了较大进展，但抗心律失常药在心律失常治疗中仍占重要地位，是最基本的方法或主要方法。抗心律失常药总是与其促心律失常作用并存，使用不当可能增加患者死亡率。抗心律失常药分为抗快速心律失常药和抗慢性心律失常药两大类。抗快速心律失常常用药较多，代表药有奎尼丁、利多卡因、美西律、普罗帕酮、阿替洛尔、美托洛尔、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫、其他洋地黄类等。抗慢性心律失常药包括：肾上腺素或阿托品类药物等。

一、治疗快速心律失常药

奎尼丁（quinidine）

【适应证】心房颤动和心房扑动的复律和复律后窦性心律的维持；危及生命的室性心律失常。

【用法及用量】口服：第1日每次0．2g，2h1次，连服5次；如无效而无明显毒性反应，第2日，每次0．3g，2h1次，连服5次；第3日，每次0．4g，2h1次，连服5次。每日总量不超过2．4g。转为窦性心律后，改为维持量，每次0．2～0．3g，3～4／d。在十分必要时采用静脉注射，以5%葡萄糖注射液稀释至50ml缓慢静脉注射，并必须在心电图观察下进行。每次0．25mg。

【护理要点】本药不良反应多，毒性大，应严密观察用药反应。静脉注射可致严重低血压，有较大危险性特别警惕。心血管反应：传导阻滞，加重心衰甚至心脏停搏（奎尼丁晕厥）及心动过速，心动过缓，血压下降；胃肠道反应和金鸡钠反应：恶心、呕吐、腹泻、耳鸣、头晕、视物模糊、心悸、头痛、面红、发热等；过敏反应或特异者反应：皮疹、发热、呼吸困难，发绀、血小板减少、粒细胞减少、贫血、肝损害、虚脱、休克，甚至死亡。

每次给药前应仔细观察心律和血压改变，避免夜间用药。在白天给药量较大时，夜间应注意心律及血压。

心房颤动患者，用药过程中，当心律转至正常时，可能诱发心房内血栓脱落，发生脑栓塞、肠系膜栓塞等应严密观察。

注意交叉变态反应，对奎宁过敏者也可能对本药过敏；孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿及老年病人慎用；用药期间注意血压、心电图情况，监测血细胞及血小板计数，血钾浓度、血药浓度，肝肾功能。

药物相互作用：与其他抗心律失常药合用可致作用相加；与抗凝药合用可使凝血酶原进一步减少，也可减少本药与蛋白的结合；本巴比妥及苯妥英钠可以增加本药的肝内代谢，使血清药浓度降低，应酌情调整剂量；在洋地黄过量时，本药可使地高辛血清浓度增至中毒水平，也可使洋地黄毒苷血清浓度升高，应监测血药浓度，调整用量；与胆碱药合用，可增加抗胆碱能效应；能减弱拟胆碱药效应，应按需调整剂量；本药使神经肌肉阻滞药箭毒碱、琥珀胆碱及泮库溴铵的呼吸抑制作用增强并延长；与钾制剂合用时本药可增效，低血钾时反之；尿的碱化药如乙酰唑胺、大量柠檬汁、抗酸药或碳酸氢盐等，可增加肾小管对本药的吸收，以致常用量就出现毒性反应；与降压药、扩血管药及受体阻滞药合用，本药可加剧降压和扩血管作用；与受体阻滞药合用时可加重对窦房结及房室结的抑制作用。

利多卡因（iidocaine）

【别名】昔罗卡因、赛罗卡因。

【适应证】用于转复和预防室性快速性心律失常，如急性心肌梗死或其他原因所致的室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。

【用法及用量】静脉注射：50～100mg加入5%葡萄糖注射液中20ml内缓慢静脉注射，若无效可每隔5～10min再静脉注射上述剂量，1h总量不宜超过300mg，有效后按1～2mg／min静脉滴注维持。

【护理要点】中枢神经症状：头晕、嗜睡、兴奋、语言和吞咽障碍，严重者抽搐、呼吸抑制。心血管症状：心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降，多见于剂量过大者。

严重房室传导阻滞、室内传导阻滞者禁用。

与奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、美西律合用，毒性增加，甚至引起窦性停搏。

美西律（mexiletine）

【别名】慢心律、脉律定、慢心利。

【适应证】用于各种室性心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动及洋地黄中毒引起的心律失常。

【用法及用量】口服：首剂0．2～0．3g，必要时2h以后再服0．1～0．2g。一般维持量0．4～0．8g，分2～3次服，成人极量1．2g／d，分次服。

【护理要点】不良反应多出现在开始时，神经系统症状有头晕、头痛、嗜睡、视物模糊、手颤、感觉异常，其次胃肠道反应恶心、呕吐、烧心、腹泻、便秘、口干、腹痛等。心血管：心悸、胸痛、晕厥、低血压、心律不齐加重。静脉给药可出现低血压、心动过缓常口服给药。

与食物同服可减轻胃肠不适。老年人及体质弱者易出现中枢神经症状需多观察。

注意事项：窦房结功能障碍、传导阻滞、低血压及严重心功能不全者禁用；肝硬化和肾功能不全应减量，对顽固性心律失常，宜与其他抗心律失常药并用，各自减量；本药过量会导致心动过缓、传导阻滞，可适当静脉注射阿托品缓解；中枢神经系统若出现惊厥，可静脉注射地西泮。

药物相互作用：与其他抗心律失常药可能有协同作用；西咪替丁可使本药的血浓度增加40%，避免合用；阿托品可延迟本药的吸收。

普罗帕酮（propafenpne）

【别名】心律平。

【适应证】各种期前收缩，也用于预防阵发性室性心动过速、阵发性室上性异位搏动，室上性心动过速，预激综合征，心房扑动和心房颤动。电转复律后预防室颤发作。

【用法及用量】口服：每次100～200mg，3～4／d。静脉注射：常用量为1～1．5mg／kg，于10min内缓慢静脉注射。

【护理要点】监测不良反应，中枢神经：视物模糊、眩晕、疲乏、嗜睡、感觉异常、头痛、头晕、定向障碍、乏力。胃肠道：恶心、呕吐、口干、唇麻木、便秘等，心脏方面：直立性低血压、房室传导阻滞、室性心动过速、血压低、窦房结功能障碍、诱发或加重心力衰竭及心律失常。老人衰弱者可能引起眩晕应卧床。

老年人及过去有严重心肌损害用药量增加时要谨慎、并静脉给药宜慢，经常注意心脏情况、动态监测心电图变化，观察疗效，如用药后QRS波增宽延长20%～25%以上或QT间期明显延长时应减量或停药，直至心电图恢复正常。

如出现房室传导阻滞，可静注乳酸钠、硫酸阿托品、异丙肾上腺素或间羟胺解救，必要时启用起搏器。

与其他药物合用注意：与三环类抗抑郁药、环孢素、地高辛、阻滞药、茶碱、华法林合用可增强本品作用和毒性。注意出血症；与胺碘酮、奎尼丁同用，可加重心脏不良反应；与降压药合用，可增加降压效用；与地尔硫同用，二者血药浓度增高；与本巴比妥同用可降低本品水平。

胺碘酮（amiodarone）

【别名】乙胺碘呋酮、可达隆、安律酮。

【适应证】口服适应于：危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的预防；也可用于其他药物治疗无效的阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、，以及持续性心房颤动、心房扑动电转复律后的维持治疗。静脉滴注适应于：不宜口服给药时治疗严重的心律失常，利多卡因治疗无效的室性心动过速和急诊控制心房颤动、心房扑动的心室率。

【用法及用量】口服：先给负荷量，600mg分3次服12周后改为，200～400mg／d，最低有效剂量可减至100～200mg／d，每星期给药5d，停药2d。静脉注射：75～150mg用葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉推注（5min以上），如无效再注1～2次；或150mg加入葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，有效者1～1．5mg／min静脉滴注6h。以后酌情减量至0．5mg／min，24h总量不超过1．2g，最大剂量可达2．2g。

【护理要点】对碘过敏者对本药可能过敏。不良反应与剂量大小及用药时间长短成正比，不良反应除严重窦性心动过缓、窦房或房室传导阻滞、Q－T间期明显延长外，长期服用可引起眼角膜微粒沉淀、甲状腺功能障碍、胃肠道症状、共济失调等。少数有肺间质纤维化改变，预后严重。静脉注射过快，可产生低血压，甚至心力衰竭。

胃肠道症状加重时，减量或与食物同服可减轻。中枢神经毒性反应常于用药1周内出现症状，最常见肌软弱及颤抖，应卧床注意观察，必要时减量或停药。如发现进行性呼吸困难、疲劳、咳嗽、胸痛、发热等注意听诊呼吸音或摄胸片检查，并与充血性心衰或肺炎鉴别。皮肤红斑，痒，应着长裤，戴墨镜用防晒霜等减轻光敏反应。

用药超过2个月常有皮肤及角膜色素沉着，1～7个月可完全褪去；用药1年以上者可有蓝色沉着，停药可逐渐恢复，少数不恢复。

以下情况慎用：窦性心动过缓；Q－T间期延长综合征；低血压；肝功能不全；肺功能不全；严重充血性心力衰竭。

监测心率、脉律、血压，特别是静脉注射时，有传导障碍或心律失常加重时应减量30%～50%，稳定后每日测脉搏，低于60／min，提醒医生。

维拉帕米（verapamil）

【别名】异搏定、异搏停。

【适应证】各种心律失常伴心率增速者，对阵发性、室上性心动过速最有效，也可用于心房颤动、心房扑动；心绞痛；肥厚型心肌病；原发性高血压。

【用法及用量】口服：每次40～80mg，3／d。维持量：每次40mg，3／d。静脉注射或滴注：每次5～10mg，以适量溶液稀释后缓慢注入或滴入。

【护理要点】不良反应与剂量有关，常发生于剂量调整时。常见有眩晕、恶心、呕吐、便秘、心悸等。

静脉注射速度不宜过快，否则可使心脏停搏。必须在持续心电监测和血压监测下，缓慢静脉注射至少2min，并备好急救设备与药品。

若与β受体阻滞药合用，易引起低血压、心动过缓、传导阻滞，甚至停搏。

禁忌：对本药过敏、心源性休克、严重低血压、充血性心力衰竭、左心衰竭、急性心肌梗死并发心动过缓、严重传导功能障碍、病窦综合征、预激综合征伴房颤或房扑、洋地黄中毒者禁用注射剂。怀孕和哺乳期妇女。

慎用：心率＜50／min；一度房室传导阻滞；伴室性心动过速；轻度心力衰竭；轻中度低血压；严重肝功能不全；肾功能损害；支气管哮喘；进行性肌营养不良；颅内压增高。

老年人从小剂量开始，口服安全剂量每次40mg，3／d。静脉注射剂量同成人，缓慢注入至少3min。

地尔硫（diltiazem）

【别名】硫氮酮、合心爽、恬尔心。

【适应证】控制心房颤动、心房扑动的心室率、减慢窦性心律，对迟发后除极引起的室性心律失常亦有效。

【用法及用量】口服：常用量，每次30～60mg，3／d。心律失常：每次30～60mg，4／d。心绞痛，6～8h30～60mg。高血压，120～240mg／d，分3～4次服。

【护理要点】每日剂量分次口服给药，宜餐前或临睡前，每1～2d逐渐增加剂量，直到获得适合的效应。停药应逐渐减量，不能突然停药，以免出现高血压反弹或心绞痛。服缓释胶囊应整粒以水吞服。

注射剂在临用前溶于5ml注射用水，溶解后呈无色澄明液体，如与其他制剂混合pH＞8，可能析出结晶。静脉注射本药前，明确宽QRS复合波为室上性还是室性的非常重要。

首次注射本药应在心电监护、备有复苏设备下进行。静脉给药，速度应缓慢，静脉注射10mg在30min内完成，静脉滴注速度以5～15μg／（kg·min）为宜。在明确患者对药物的反应后，在常规条件下接受治疗。

用药期间，应定期检查血象、肝功能、血糖及尿素氮，并注意监测血压及心电图变化，特别是注射用药时更应注意，如发现异常，应立即减量或停药。

注意以下3种药的联合用药：本药、β受体阻滞药、洋地黄制剂。静脉给予本药和β受体阻滞药应避免在同时或相近的时间内给予。

治疗中，应密切观察病情，患者如皮肤出现瘀点、瘙痒、寻麻疹、注射局部发红应加强观察，继续用药，①但如出现多形性红斑或剥脱性皮炎或持续性皮肤反应，应立即停药处置；②如出现异常精神症状及胃肠道不适，应及时调整剂量。③过量或中毒时，除洗胃、活性炭吸附、输液等支持疗法外，如有严重心动过缓，可注射阿托品0．6～1mg；④如无迷走神经阻滞效应，谨慎应用异丙肾上腺素；⑤高度房室传导阻滞，可安装临时起搏器；⑥对有症状的低血压，可静滴多巴胺或去甲肾上腺素；⑦心力衰竭者，可给予正性肌力药，如多巴胺和多巴酚丁胺和利尿药。

二、治疗缓慢型心律失常药

阿托品（atropine）

【适应证】心动过缓、房室传导阻滞。

【用法及用量】静脉注射：成人0．5～1．0mg／kg，儿童，0．02mg／kg，5～10min重复1次。

【护理要点】注意不良反应，口干、眩晕、便秘、排尿困难（老年患者），严重时瞳孔散大，皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。

青光眼及前列腺肥大者禁用。

肾上腺素（epinephrine）

【别名】副肾素，副肾碱。

【适应证】低心排血量综合征，心肺复苏，过敏性休克。

【用法及用量】皮下或肌内注射：每次0．25～1mg，极量每次1mg。

【护理要点】不良反应，大剂量时可有胸痛、心律失常、恶心呕吐等。重者室颤致死。

密切注意血压、心率、心律变化，多次反复应用监测血糖。

下列情况慎用：器质性脑损伤、心血管疾病、高血压、青光眼、糖尿病、甲状腺功能亢进、帕金森病、洋地黄中毒、外伤出血性休克等。心脏性哮喘禁忌。

本药用作注射时，注意以下几点：①剂量必须精确，皮下和肌内注射时，使用1ml注射器抽吸或推注；②抽药前应仔细查看医嘱，了解用法、用量及安瓿上标示的浓度，不可出错；③皮下或肌内注射时，应抽回血，以免误入静脉，引起血压突然升高和脑出血；④多次注射时，应更换注射部位，反复在同一部位注射，可因局部血管收缩时间过长而致局部组织坏死；⑤注射速度不可过快，以免引起血压骤升（抢救时除外），注射后应对局部进行按摩，以促进吸收。