抗心律失常药物的电生理

第六节　抗心律失常药物的电生理

抗心律失常药物种类很多，从心肌细胞电生理的角度分析，主要是影响心肌细胞的自律性和传导性。

一、抗心律失常药物的电生理基础

前已述及，在自律性异常中，动作电位的“4”时相坡度是决定自律性的重要因素，而“4”时相坡度又取决跨膜的离子流动。凡能阻止K+外流和加快Na⁺、Ca²⁺内流的因素，都可提高自律性而引起心律失常;在传导异常中，折返激动是形成心律失常最主要的原因，而形成折返激动的条件是折返通路、单向传导阻滞、激动在慢径路的传导速度慢并超过快径路的不应期。因此，各种抗快速性心律失常的药物，从理论上讲，应具备以下几个基本作用:①降低自律性，即通过使异位起搏点细胞的第“4”时相自动除极过程减慢，或通过其他途径而使异位兴奋灶被抑制;②改善慢径路的传导机能，消除传导阻滞;③延长快径路的不应期，或使不应期较动作电位的持续时间相对延长。在上述三种作用中，①、③可消除或减少异位兴奋社;②、③可阻断兴奋的折返。临床上所使用的抗心律失常药物，完全具备上述条件而又无不良反应者，目前尚没有。因此，在了解了抗心律失常药物电生理的基础上，还必须熟悉各类抗心律失常药物的具体作用原理。现分述如下:

(一)降低自律性　凡能使异位起搏细胞“4”时相除极过程减慢的药物，均有降低其自律性的作用。不同类药物是通过不同方式发挥作用的，奎尼丁类药物主要是通过阻断Na⁺通道，抑制Na⁺的内流，而减慢“4”时相除极过程;利多卡因类药物主要是通过促进K+的外流而起到上述作用。这两类药物主要是抑制浦肯野纤维等快反应自律细胞的自律性，抑制或消除异位搏动，对窦房结的慢反应自律细胞则无影响。

异搏定具有阻断慢通道的作用，可降低Ca²⁺内流，对窦房结等慢反应自律细胞的自律性有抑制作用，对因膜电位降低由快反应性质变为慢反应性质的浦肯野纤维或心室肌的自律性也有抑制作用，可消除异位搏动。此外，异搏定还能阻断毛地黄中毒引起的“迟后除极化”的异常自律活动，机制同上。

心得安类药物可对抗交感神经兴奋引起的自律性亢进，而发挥抗心律失常作用。

(二)影响传导机能　传导障碍是引起折返性心律失常的主要原因，因此许多抗心律失常药物是通过改善传导机能、阻断折返激动而发挥作用。不同类抗心律失常药物可通过不同的方式而起到上述作用。如利多卡因类药物是通过改善浦肯野纤维的传导机能，加快其传导速度和消除单向传导阻滞，而阻断激动折返;奎尼丁类药物则是由于抑制Na⁺内流，降低“0”时相的上升速度，抑制传导机能，使单向阻滞变为双向阻滞，而发挥阻断激动折返的作用;异搏定是通过抑制Ca²⁺内流，降低慢反应自律细胞的除极速度，抑制其传导机能，使单向阻滞变双向阻滞，而阻断折返环路;双异丙吡胺和奎尼丁一样，具有类似的抑制传导机能的作用，但对房室间的传导抑制效应不固定，可能与其有抗胆碱效应有关。

(三)影响不应期　不应期的变化一方面可影响异位起搏点的活动，另一方面可影响激动的折返过程。不少抗心律失常药物是通过影响不应期而发挥治疗作用。例如奎尼丁类药物，可抑制复极时K+的外流，使动作电位“3”时相延长，因而有效不应期延长，有利于消除激动折返;双异丙吡胺作用与奎尼丁相似，也有延长心房肌和浦肯野纤维不应期的作用，但对房室交界区细胞的不应期无此作用(由于其具有抗乙胆碱的效应);利多卡因类药物具有促进复极时K⁺外流的作用，可使动作电位和有效不应期待续时间缩短，但在中等浓度时，其缩短动作电位的作用比缩短有效不应期的作用更长，因此可相对地使有效不应期延长，起到阻断激动折返的作用;苯妥英钠作用与利多卡因相似，但没有延长时间依赖性不应期的作用，而利多卡因有此作用。异搏定由于可以抑制Ca²⁺内向电流而具有延长慢反应自律细胞时间依赖性不应期的作用，可消除慢反应自律细胞和因病理情况下快反应自律细胞变成慢反应自律细胞的激动折返过程。

二、抗心律失常药物的分类及其电生理作用

(一)抗心律失常药物的分类　目前倾向于按抗心律失常药物对离子转运和细胞电生理的作用进行分类，一般可分成以下四类:

I类　膜稳定剂。主要是改变膜电导性，稳定膜反应性。又可分成A、B、C三个亚组。

ⅠA组　主要作用是抑制快钠通道，降低动作电位“0”时相上升速度和延长复极化，中等度延长传导，故有:①QRS增宽;②Q－T间期延长，动作电位时间(APD)延长;③不应期延长;④高浓度时有传导延缓。此组药物有奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙毗胺。

ⅠB组　主要影响膜的K⁺电导，对Na⁺电导也有作用，轻度抑制“0”时相上升速度，故有:①对QRS及传导延长有限;②缩短复级化，缩短Q－T间期;③提高纤颤阈。此组药物有利多卡因、苯妥英钠、慢心律、妥卡胺、乙吗噻嗪。

ⅠC组　对Na⁺通道结合慢，分离也慢，可致“速率依赖性阻滞”。在心动过速时由于无足够的时间允许与Na⁺通道分离，可明显减少动作电位上升速度，明显延缓传导，对复极化及APD作用轻。故低浓度即有:①QRS增宽，传导延缓;②不应期改变少;③由于对传导的明显延缓，故此类药物易致心律紊乱。此组药物有氟卡胺、氯卡胺、英卡胺、安搏律定、普罗帕酮等。

Ⅱ类　β受体阻滞剂，包括心得安、氨酰心安等。有的将一些抗交感剂如胍乙啶、苄二甲胍、溴苄铵等也包括在此组内。

Ⅲ类　延长APD药。此组药有乙胺碘呋酮、溴苄铵、甲磺胺心定、NAPA等。

Ⅳ类　钙拮抗剂。如异搏定、硫氮唑酮等。

(二)各类抗心律失常药物的电生理特点　详见第二篇第十九章药物影响及电解质紊乱。